convenios capitados

CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2010. DR. AGUSTIN ORLANDO

MONOGRAFIA

POLITICAS Y SISTEMA DE SALUD,
MODELOS DE PAGO

SISTEMA DE PAGO CAPITADO

INTEGRANTES:

DANIELA JIMENEZ
SILVINA PIANA
DRA.D’ANGELO ANALIA
DR.CALZETTA FABIAN
1

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN-------------------------------------------------- 2
OBJETIVOS------------------------------------------------------- 3
MARCOTEÓRICO------------------------------------------------ 4
DESARROLLO---------------------------------------------------- 6
CONCLUSIÓN----------------------------------------------------- 21
BIBLIOGRAFÍA--------------------------------------------------- 22

ANEXO
INFORMACIÓN DE EXPOSICIÓN

2

INTRODUCCIÓN
Los modelos de pago son poderosas herramientas de gestión ya que
permiten operar sobre el gasto ysobre las conductas de las personas.
Los mecanismos de contratación y pago en salud generan un
impacto diverso en la cantidad y calidad de los servicios médicos,
en la transferencia de riesgo entre actores y en la eficiencia de la
utilización de los recursos.
El estudio y diseño de los modelos de contratación y pago más
adecuados para cada situación se ha transformado en una especie
de nuevaalquimia que promete dar respuesta a gran parte de los
desafíos de la gestión en salud.
Este trabajo se propone presentar de forma sistemática las
principales características de los instrumentos o modelos de pago a
prestadores.

3

Objetivos
-Los Sistemas de Pago en Servicios de Salud constituyen una acción
social y económica.
- Los modelos de pago son los incentivos más poderosos con que
cuentan losgestores de salud.
-La interrelación existente entre los distintos actores del Sistema de
Salud: Como Eje vital de la gestión.
-En los Sistemas de Pago Capitado, el seguimiento y control
prestacional (AUDITORIA) , asociado a los Modelos de Pago
( INCENTIVOS) son herramientas imprescindibles para asegurar la
Calidad de Gestión.

4

Marco Teórico
Desde 1993, los enfoques de intervención en elSistema Sanitario Argentino se
han orientado en el sentido de una reforma silenciosa, segmentada y orientada
principalmente a producir cambios sobre la macroeconomía del componente
seguro social solidario (Las Obras Sociales y el Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados) básicamente en el modelo de atención
médica. Por el contrario, poco es lo que se ha avanzado en latransformación del
sector estatal de servicios de salud, fundamentalmente por la pertenencia de éstos
a cada provincia lo que obliga a consensuar políticas afines, y también sobre la
regulación del sector de la medicina aseguradora privada. Puede decirse que
tanto las Obras Sociales como el INSSJyP representan ámbitos de intervención
directa del gobierno nacional; de allí la importancia estratégica queadquiere su
reforma.
La profundización del proceso de transformación del sector del seguro social
cuasi-publico, procura una concentración de las Obras Sociales a partir de la
promoción de fusiones y conformación de consorcios entre éstas, como estrategia
de gestión eficiente.
En tanto sistema “regulado” a punto de partida de un organismo gubernamental
responsable de establecer las reglas de juego( la Superintendencia de Servicios
de Salud), el avance hacia un mercado interno, si bien tiene el encanto ideológico
de la construcción teórica, también posee el desencanto real de que ni los
pacientes/usuarios son quienes compran o deciden por elección consciente –
salvo en aspectos menores no relacionados con la gestión clínica- como tampoco
la competencia entre seguros cuasi públicos yprivados obliga a sus gestores a ser
más condescendientes con la equidad o más conscientes de los costos y la
calidad.
Al mismo tiempo extiende el modelo de la cápita ponderada o no- como
herramienta financiera de contención de costos y promueve la oligopolizacion y
dispersión de la oferta prestacional como intento de resolver la “captura privada”
de los financiadores por parte de los prestadores, y...