COOMEVA

Aceptación de Términos de la afiliación Electrónica al Sistema General
de Seguridad Social en Salud

Señores
COOMEVA EPS S.A.
Ciudad
Yo,________________________________________________________________________________________________________
con tipo ___________ y número de identificación _______________________________ expedida en____________________________,
declaro que conozco y autorizo plenamente los términos y condiciones contenidos en el formulario de:

Tipo de Contrato

Formulario Electrónico

Día

Mes

Año

Fecha deDigitado

Número

Afiliación

Fechas

Fecha de Radicación

Inclusión

Fecha de ingreso a la Empresa

Si selecciona Afiliación (Diligencie estos campos)
Tipo de Salario

Datos de laEmpresa
Tipo ID

Número

Salario Base
Fijo

Variable

Integral
$

Esta declaración la hago para los efectos consagrados en las normas que recogen la afiliación al Sistema General deSeguridad
Social en Salud y expreso que conozco las consecuencias de suministrar información incorrecta o no verdadera.
De igual forma declaro que he leído y aceptado toda lainformación registrada de forma electrónica por parte del Asesor Comercial
relacionada con los datos de mi afiliación y/o de mi beneficiario(s), así como la consignada dentro delformulario de Estado de Salud mío
y/o de mi beneficiario(s) en donde declaro no consumir medicamentos en forma permanente ni estar en tratamiento médico en curso.
Dejo constancia alpie de mi firma que recibí la Guía del Usuario y la Carta de desempeño.

Firma del Cotizante Declarante

Huella
Índice derecho

Firma y sello del Empleador

Este documento debeser entregado por el Asesor Comercial en un término de 24 horas en las instalaciones de COOMEVA EPS S.A., con sus
documentos soporte de la afiliación.

EPS-DC-304

Mod. Julio/2013