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SOLICITUD PARA PAGO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS

CIUDAD __________________________ FECHA_________________
SEÑORES:
EPS
__________________________
Atte. Coordinación Nacional de PrestacionesEconómicas
Ciudad

Referencia: Reembolso por Incapacidades y Licencias

Muy cordialmente solicitamos a ustedes se realice el pago de las siguientes incapacidades:
TIPO
DOCUMENTO

NÚMERODE
DOCUMENTO

NOMBRE COMPLETO

FECHA DE INICIO
DE INCAPACIDAD
AAAA/MM/DD

TPO DE INCAPACIDAD
EG / SOAT

LM / LP

NÚMERO DE
AUTORIZADOR O
INCAPACIDAD

Datos del aportante
RazónSocial ____________________________________________________________________________________________________
Tipo de identificación ____________________ Número de identificación__________________________________________________
Dirección actual razón social _______________________________________________________________________________________
Teléfono actual_________________________ Correoelectrónico (1) ______________________________________________________
Ciudad de pago ________________________ Departamento _____________________________________________________________
Contactonómina _____________________________________________ Teléfono _________________________ Folios ____________
Por favor diligenciar la siguiente información para realizar el giro de los pagossolicitados en esta solicitud (2).
Anexa certificación bancaria

SI

NO

Nombre, Identificación ______________________________________
Firma del Solicitante

Huella de quién firma______________________________________
Espacio para ser diligenciado por la EPS

Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:_______________________________________________________________________________________________________________
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