Corso aiace

La Valutazione Multidimensionale

Valutazione delle
ulcere da pressione

ULCERE DA PRESSIONE: •Scala di Norton •Scala di Braden •Scala di Waterlow •Indice di Exton Smith

Norton (1)

SCALA DI NORTON

Norton (2)

L’indice di Norton rappresenta un strumento sensibile per valutare il rischio di sviluppare una lesione da decubito. E’ stato ideato da un’infermiera inglese ed è difacile da applicare.

Norton (3)

Questo metodo prende in considerazione lo stato fisico generale, lo stato mentale, la deambulazione, la motilità e la continenza del paziente

Norton (4)

CONDIZIONI GENERALI •BUONE

•DISCRETE
•SCADENTI •PESSIME

Norton (5)

STATO MENTALE •LUCIDO

•APATICO
•CONFUSO •STUPOROSO

Norton (6)

DEAMBULAZIONE •NORMALE

•CON AIUTO
•COSTRETTO SU UNASEDIA •COSTRETTO A LETTO

Norton (7)

MOBILITA’ •PIENA

•MODERATAMENTE LIMITATA
•MOLTO LIMITATA •IMMOBILE

Norton (8)

INCONTINENZA •ASSENTE

•OCCASIONALE
•ABITUALE (urine) •DOPPIA (feci ed urine)

Norton (9)

PUNTEGGIO A ciascuno di questi parametri viene attribuito un punteggio da 1 (peggiore) a 4 (migliore).

Norton (10)

PUNTEGGIO Il rischio di contrarre lesioni dadecubito diminuisce quasi linearmente con l’aumentare del punteggio. Tale rischio è infatti lieve con un punteggio da 14 a 12; è invece elevato se il puntaggio è inferiore o uguale a 12.

Norton (11)

An investigation of geriatric nursing problems in hospitals.

Norton D et al. National Corporation for the Care of Older People, London, 1962.

Braden (1)

SCALA DI BRADEN

Braden (2)Percezione sensitiva

Completamente limitata (1) Molto limitata (2) Lievemente limitata (3) Nessun danno (4)

Braden (3)

Umidità cutanea

Costantemente umida (1) Molto umida (2) Occasionalmente umida (3) Raramente umida (4)

Braden (4)

Attività fisica

Allettato (1) Seduto (2) Cammina raramente (3) Cammina spesso (4)

Braden (5)

Mobilità

Completamente immobile (1)Molto limitata (2) Lievemente limitata (3) Nessuna limitazione (4)

Braden (6)

Stato nutrizionale

Scarso (1) Inadeguato (2) Adeguato (3) Eccellente (4)

Braden (7)

Frizione e scimolamento

Problemi presenti (1) Problemi potenziali (2) Nessun problema apparente (3)

Braden (8)

PUNTEGGIO Situazione di rischio per score = 16

(basso rischio = 23; alto rischio = 6)

Braden (9)A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores.

Braden B et al. Rehabil Nurs 1987

Waterlow (1)

SCALA DI WATERLOW

Waterlow (2)

Costituzione

Media (0) Sopra la media (1) Obesa (2) Sotto la media (3)

Waterlow (3)

Continenza

Completa-catetere (0) Occasionale incontinenza urinaria (1) Incontinenza fecale (2)

Incontinenza doppia (3)

Waterlow(4)

Farmaci

Corticosteroidi alte dosi (4)
Citotossici (4)

Waterlow (5)
Cute Sana (0)

Raggrinzita (1) Secca (1) Edematosa (1)
Caldo-umida (1) Pallida (2)

Con chiazze e erosione (3)

Waterlow (6)
Mobilità Normale (0)

Irrequietezza-agitazione (1) Paziente apatico (2) Paziente immobilizzato (3)
Paziente supino obbligato o in trazione (4) Paziente in poltrona o in carrozzina(5)

Waterlow (7)

Sesso/età

Maschio (1) Femmina (2) 14-49 (1) 50-64 (2) 65-74 (3) 75-80 (4) > 80 (5)

Waterlow (8)

Nutrizione/appetito

Normale (0)

Scarsa (1)
SNG/fleboclisi (2) NTP/anoressia (3)

Waterlow (9)

PUNTEGGIO Categorie di rischio: soggetto a rischio = 10-14; soggetto ad alto rischio = 15-19; soggetto ad altissimo rischio > 20.

Waterlow (10)

Pressurescores: a risk assessment card.

Waterlow J et al. Nurs Times 1985

Exton Smith (1)

INDICE DI EXTON SMITH

Exton Smith (2)

Condizioni generali Buone (4) Discrete (3) Scadenti (2) Pessime (1)

Exton Smith (3)
ISTRUZIONI:
Condizioni generali si riferiscono alle condizioni clinico-nutrizionali e non allo stato funzionale o cognitivo; vengono proposti i seguenti criteri orientativi...