Corte Y Confección De Morcilla

Santiago de Cali, 11 de Diciembre de 2012

Señor:

JUEZ UNICO PROMISCUO DEL CIRCUITO
Santiago de Cali
E. S. D.


REF. ACCION DE TUTELA.
ACCIONANTE:MARIELA OROZCO CHICA
ACCIONADO: IPS CLÍNICA VERSALLES S.A.


Yo MARIELA OROZCO CHICA, mayor de edad domiciliado y residente actualmente en estaciudad, identificado como aparece Al pie de mi respectiva firma, actuando en nombre propio, con todo respeto manifiesto a usted que en ejercicio del derecho de TUTELA consagrado en el articulo86 de la Constitución Política y reglamentado por el decreto 2591 de 1991, por este escrito formulo acción de TUTELA contra la CLÍNICA VERSALLES S.A., a fin de que se ordene dentro de unplazo prudencial perentorio, se ampare mis derechos fundamentales como lo son la VIDA, SEGURIDAD SOCIAL Y LA SALUD.

HECHOS


PRIMERO: Estoy afiliada a la EPS (nombre de laentidad) .desde el día (Especifique la fecha de inicio de afiliación) a la actualidad en forma continua e ininterrumpida.


SEGUNDO: En este momento cumplo con todos los requisitosestablecidos en la ley para acceder a (Especifique el negocio que le está siendo negado).


TERCERO: (Especifique el servicio que requiere y en forma genérica cuales serían las consecuenciasde su no realización)


(Enuncie cronológicamente los hechos que constituyen la violación de derechos en su contra, de acuerdo con este ejemplo:)


CUARTO: El día (fechaespecífica de ocurrencia del hecho) (Especifique el momento en el que comenzaron los actos violatorios de la entidad, especifique el lugar de ocurrencia, si es posible identifique a las personas conlas que habló o al menos enuncie sus cargos, las circunstancias en las que este dio y las respuestas que recibió)


(Haga lo mismo con cada evento, hasta llegar al último ocurrido)