COTRCMEDGMX2012 2

Cotización del Seguro GMX de RC*
*Marca registrada

Por favor conteste todas las preguntas.
Si requiere aclaraciones quedamos a sus órdenes.
1. Nombre Completo del solicitante: CLAUDIA GARCIAPADILLA

2. Domicilio Fiscal y Teléfono: COL. EL PARAISO TEL . 0445541106198

3. R. F. C.: GAPC810616LQ5

4. En caso de que la contratación de este seguro, se realice para alguien distintoa usted o a quien liquide la prima de este seguro, otorgándole con ello a esa persona la calidad de Asegurado, favor de confirmar sus datos generales y actividad o giro a la cual se dedica.

5.Vigencia solicitada: UN AÑO

6. Suma Asegurada y moneda: Ejemplo 1, 2 3 o 5 millones de pesos 1 MILLON DE PESOS

6. Forma de Pago (Contado o Semestral): SEMESTRAL

7. Número de cédula profesional: y Clavede Hospital Angeles EN TRAMITE

8. Especifique:
8.1 Especialidad practicada: QUIROPRAXIA

8.2 Número de Cédula de Especialidad:

9. ¿Práctica Cirugía o técnicas invasoras?:

SINO XXXX



10. Sitios donde Ejerce Su Profesión: público y privado CONSULTORIO PRIVADO

9. Para solicitar la Cobertura de Arrendatario: Indique si ocupa inmueble(s) arrendados(s), suubicación y uso que hace de él (ellos): SI RENTO

Domicilio y uso:

CONSULTORIO QUIROPRACTICO Y DE MASAJES EN LA PARROQUIA CRISTO REY, COL. LEYES DE REFORMA




10. Indique la experiencia dereclamaciones y siniestros durante los últimos tres años (detalle los daños ocasionados, sus causas y los montos reclamados o pagados):


NO HA HABIDO SINIESTROS

En caso necesario continúe en hojaadicional.
Nota: En algunos casos se puede requerir respuesta a preguntas adicionales.

Favor de recordar las disposiciones de los artículos 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, que setrascriben a continuación:

“Artículo 8. el proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la...