Cparativo nic vs decreto 2649

REPUBLICA DE COLOMBIA
FORMULARIO UNICO DE AFILIACION E INSCRIPCION A LA E.P.S. - REGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUDCONSECUTIVO

TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PUBLICOS
Salud
TRASLADO DE OTRA EPS I. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR TIPO DE AFILIACION: INDIVIDUAL TIPODOC. N° DOCUMENTO NUIP C N COLECTIVA T E P FECHA DE AFILIACION AL SISTEMA R DV PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO 1º y 2º NOMBRE SEXO M F DIRECCION RESIDENCIA DEPARTAMENTO FECHA NACIMIENTO

EPS DE LACUAL SE TRASLADA

CODIGO

FECHA RADICACION

Ayuda

CODIGO 006

MUNICIPIO DIRECCION DONDE LABORA MUNICIPIO TELEFONO TRABAJO IPS QUE LE PRESTARA LOS SERVICIOS DE SALUD II. INFORMACION DEBENEFICIARIOS NUIP 1er. BENEFICIARIO N° DOCUMENTO TIPO DOC. C N T E P R DV FAX

DEPARTAMENTO TELEFONO RESIDENCIA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

1º y 2º NOMBRE SEXO M F PARENTESCO: CONYUGE
ABUELOBISABUELO COMPAÑERO SOBRINO PADRE TIO HIJO NIETO HIJO INV. BISNIETO HERMANO INV. MENOR 12 AÑOS

FECHA NACIMIENTO
HERMANO

IPS

DIRECCION RESIDENCIA MUNICIPIO
TELEFONO COTIZA SI NODEPARTAMENTO CLASE DE DESAPROBACION: R DV

NUIP 2º. BENEFICIARIO N° DOCUMENTO TIPO DOC.

C

N

T

E

P

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

1º y 2º NOMBRE SEXO M F PARENTESCO: CONYUGE
ABUELOBISABUELO COMPAÑERO SOBRINO PADRE TIO HIJO NIETO HIJO INV. BISNIETO HERMANO INV. MENOR 12 AÑOS

FECHA NACIMIENTO
HERMANO

IPS

DIRECCION RESIDENCIA MUNICIPIO
TELEFONO COTIZA SI NODEPARTAMENTO CLASE DE DESAPROBACION: R DV PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NUIP 3er. BENEFICIARIO N° DOCUMENTO TIPO DOC.

C

N

T

E

P

1º y 2º NOMBRE SEXO M F PARENTESCO: CONYUGE
ABUELOBISABUELO COMPAÑERO SOBRINO PADRE TIO HIJO NIETO HIJO INV. BISNIETO HERMANO INV. MENOR 12 AÑOS

FECHA NACIMIENTO
HERMANO

IPS

DIRECCION RESIDENCIA MUNICIPIO
TELEFONO COTIZA SI OBSERVACIONES FIRMA...