CR 2016 IV DECLARACION JURADA DE SALUD
Páginas: 6 (1390 palabras)
Publicado: 11 de noviembre de 2015
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA
INGRESO 2016
Anexo “ALFA”
CONFIDENCIAL
“SECRETO MÉDICO”
(RAG-6 –2013-Párrafo 345. inciso 12º)
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
El presente documento deberá ser completado y entregado en oportunidad de realizarse la inscripción, en
forma manuscrita, firmada y aclarada por el interesado, en sobre cerrado. Teniendo en cuenta que al cierre
del mismo se cruzará la firma,aclaración y Nº de D.N.I del candidato (sobre solapa superior) y pegando
encima de dicho cierre y en toda su extensión, cinta adhesiva celulósica transparente.
Este documento se suscribe en el estricto marco de la incorporación del firmante y reviste carácter
de DECLARACIÓN JURADA, por lo que todo ocultamiento o falsa información será encuadrado
dentro de lo establecido en el Art. 293 del CódigoPenal.
DATOS PERSONALES:
FECHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
PESO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DNI:
DOMICILIO:
PROVINCIA:
TELÉFONO PARTICULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
TALLA:
NACIONALIDAD:
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO CELULAR:
FUNDAMENTOS
La presente Declaración Jurada es complementaria al examen médico de ingreso, que tiene como
propósito asegurar que el Candidato reúna las condicionespsicofísicas que requerirá como
Cadete/Aspirante/Oficial Cuerpo de los Servicios Profesionales, sirviendo para evitarle tareas que
pudiesen causarle perjuicios para su salud y no sean acordes con su aptitud.
En aquellos casos en que se requiera de cirugía para corregir una patología, deberá asegurarse que al
momento de la presentación al examen médico de selección, haya sido dado de alta médica yno
presente impedimentos para el desarrollo de todas las actividades de la vida militar, debiendo estar
documentado por certificación del medico tratante.
Marque con una cruz en el casillero que corresponda
¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud?
Toma algún tipo de medicación? Cuál/es? Indique el
motivo
¿Recibió o tiene pendiente alguna indemnización por
accidente o enfermedadlaboral?
1
SÍ
NO
OBSERVACIONES
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA
INGRESO 2016
¿Tiene seguro de vida?
¿Le ha sido negado en alguna oportunidad una solicitud de
seguro de vida?
¿Fuma? Explicitar cuántos por día.
¿Ingiere bebidas alcohólicas? ¿Cuál y en qué cantidad?
Donde:
Donde:
¿Consumió o consume algún tipo de droga? En caso
afirmativo, detalle el nombre, grado de consumo de la
misma, si asistióa un Centro de Rehabilitación y todo
otro dato de interés.
¿Tiene alteraciones del sueño? ¿Cuántas horas duerme por
día?
¿Realiza alguna dieta en particular? ¿Cuál? Indique la
causa por la que realiza dicha dieta.
¿Practica deportes? ¿Cuál/cuáles?
Intentó ingresar o estuvo incorporado en las FF.AA o
FF.SS? Describa cuál y causa de baja.
TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ (Marcar con una cruz “X”)ENFERMEDAD
1-Nerviosismo o
Angustia frecuente.
2-Cambios repentinos
del humor.
3-Crisis de pánico.
4-Insomnio / falta de
sueño.
5-Pesadillas
6-Anorexia/Bulimia.
7-Depresión.
8-Mareos o desmayos.
9- Perdida de memoria.
10- Períodos de
Ausencia.
11- Dolores de cabeza/
SÍ NO ENFERMEDAD SÍ NO ENFERMEDAD
37- Alteraciones
72- Acidez/ gastritis:
de la voz.
Realizo tratamiento.
38- Disfonía.
73- Ulceragástrica.
39- Amigdalitis a
repetición.
74- Vomito de sangre.
40- Sinusitis:
¿Recibió
tratamiento?
41- Rinitis
alérgica.
75- Sangre en materia
fecal.
42- Resfrios a
repetición
43- Supuración
de oídos.
77- Ictericia.
44- Sordera o
disminución de la
audición.
45- Vértigos o
mareos.
46- zumbidos de
oídos.
47- Dentadura en
79- Colon irritable.
76- Diarreas frecuentes.
78- Enfermedadesduodenales.
2
80- Cálculos vesicales.
81- Hernias.
82- Cambios en el hábito
SÍ
NO
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA
cefaleas frecuentes.
12- Convulsiones.
INGRESO 2016
mal estado.
48- Trastornos
alimenticios.
49- Dificultad al
tragar.
intestinal.
83- Intolerancia
alimenticia.
84- Hemorroides
50- Cansancio no
acorde al
esfuerzo.
85- Esguinces frecuentes.
86- Pie plano.
16- Sífilis.
51-...
INGRESO 2016
Anexo “ALFA”
CONFIDENCIAL
“SECRETO MÉDICO”
(RAG-6 –2013-Párrafo 345. inciso 12º)
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
El presente documento deberá ser completado y entregado en oportunidad de realizarse la inscripción, en
forma manuscrita, firmada y aclarada por el interesado, en sobre cerrado. Teniendo en cuenta que al cierre
del mismo se cruzará la firma,aclaración y Nº de D.N.I del candidato (sobre solapa superior) y pegando
encima de dicho cierre y en toda su extensión, cinta adhesiva celulósica transparente.
Este documento se suscribe en el estricto marco de la incorporación del firmante y reviste carácter
de DECLARACIÓN JURADA, por lo que todo ocultamiento o falsa información será encuadrado
dentro de lo establecido en el Art. 293 del CódigoPenal.
DATOS PERSONALES:
FECHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
PESO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
DNI:
DOMICILIO:
PROVINCIA:
TELÉFONO PARTICULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
TALLA:
NACIONALIDAD:
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO CELULAR:
FUNDAMENTOS
La presente Declaración Jurada es complementaria al examen médico de ingreso, que tiene como
propósito asegurar que el Candidato reúna las condicionespsicofísicas que requerirá como
Cadete/Aspirante/Oficial Cuerpo de los Servicios Profesionales, sirviendo para evitarle tareas que
pudiesen causarle perjuicios para su salud y no sean acordes con su aptitud.
En aquellos casos en que se requiera de cirugía para corregir una patología, deberá asegurarse que al
momento de la presentación al examen médico de selección, haya sido dado de alta médica yno
presente impedimentos para el desarrollo de todas las actividades de la vida militar, debiendo estar
documentado por certificación del medico tratante.
Marque con una cruz en el casillero que corresponda
¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud?
Toma algún tipo de medicación? Cuál/es? Indique el
motivo
¿Recibió o tiene pendiente alguna indemnización por
accidente o enfermedadlaboral?
1
SÍ
NO
OBSERVACIONES
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA
INGRESO 2016
¿Tiene seguro de vida?
¿Le ha sido negado en alguna oportunidad una solicitud de
seguro de vida?
¿Fuma? Explicitar cuántos por día.
¿Ingiere bebidas alcohólicas? ¿Cuál y en qué cantidad?
Donde:
Donde:
¿Consumió o consume algún tipo de droga? En caso
afirmativo, detalle el nombre, grado de consumo de la
misma, si asistióa un Centro de Rehabilitación y todo
otro dato de interés.
¿Tiene alteraciones del sueño? ¿Cuántas horas duerme por
día?
¿Realiza alguna dieta en particular? ¿Cuál? Indique la
causa por la que realiza dicha dieta.
¿Practica deportes? ¿Cuál/cuáles?
Intentó ingresar o estuvo incorporado en las FF.AA o
FF.SS? Describa cuál y causa de baja.
TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ (Marcar con una cruz “X”)ENFERMEDAD
1-Nerviosismo o
Angustia frecuente.
2-Cambios repentinos
del humor.
3-Crisis de pánico.
4-Insomnio / falta de
sueño.
5-Pesadillas
6-Anorexia/Bulimia.
7-Depresión.
8-Mareos o desmayos.
9- Perdida de memoria.
10- Períodos de
Ausencia.
11- Dolores de cabeza/
SÍ NO ENFERMEDAD SÍ NO ENFERMEDAD
37- Alteraciones
72- Acidez/ gastritis:
de la voz.
Realizo tratamiento.
38- Disfonía.
73- Ulceragástrica.
39- Amigdalitis a
repetición.
74- Vomito de sangre.
40- Sinusitis:
¿Recibió
tratamiento?
41- Rinitis
alérgica.
75- Sangre en materia
fecal.
42- Resfrios a
repetición
43- Supuración
de oídos.
77- Ictericia.
44- Sordera o
disminución de la
audición.
45- Vértigos o
mareos.
46- zumbidos de
oídos.
47- Dentadura en
79- Colon irritable.
76- Diarreas frecuentes.
78- Enfermedadesduodenales.
2
80- Cálculos vesicales.
81- Hernias.
82- Cambios en el hábito
SÍ
NO
INSTITUTO DE FORMACIÓN EZEIZA
cefaleas frecuentes.
12- Convulsiones.
INGRESO 2016
mal estado.
48- Trastornos
alimenticios.
49- Dificultad al
tragar.
intestinal.
83- Intolerancia
alimenticia.
84- Hemorroides
50- Cansancio no
acorde al
esfuerzo.
85- Esguinces frecuentes.
86- Pie plano.
16- Sífilis.
51-...
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