Criminologia

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA ESTADO MIRANDA ALCALDIA DE CHACAO POLICÍA MUNICIPAL DE CHACAO DIRECCIÓN DE ASUNTOS COMUNITARIOS COORDINACIÓN DE BRIGADA JUVENIL Fecha: / / DATOS DEL ASPIRANTENOMBRES: SEXO: EDAD: , ALTURA: / / E-mail: APELLIDOS: PESO:

PADRE

NIÑO

Nº_______

C.I.:

LUGAR Y FECHA DE NAC.: Nº DE HERMANOS:

¿COMO SUPO DE LAS BRIGADAS?: NO

¿ALGUNO PARTICIPA ENLAS BRIGADAS?: SI Nº DE CEL. DEL BRIGADISTA:

DATOS DE LOS PADRES
NOMBRE: C.I.: Telf. Hab.: Telf. Cel: DIRECCIÓN PADRE APELLIDO: ESTADO CIVIL: Telf. Trab.: Otro Telf.: NOMBRE: C.I.: Telf. Hab.:Telf. Cel: DIRECCIÓN MADRE APELLIDO: ESTADO CIVIL: Telf. Trab.: Otro Telf.:

DIRECCIÓN DE HABÍTACIÓN
AV./TRANSVERSAL/CALLE: CASA/QTA./EDIF: CIUDAD: BARRIO/SECTOR: MUNICIPIO: URB.: PISO/APTO:EDUCACIÓN
INSTITUCIÓN A LA CUAL PERTENECE: AÑO Y SECCIÓN: CURSOS REALIZADOS: DATOS ADICIÓNALES TALLA CAMISA: ALERGICO A: TALLA PANTALON: Nº ZAPATOS: GORRA:

SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD: NO AÑO:

¿HAPARTICIPADO ANTES EN ALGUNA BRIGADA JUVENIL?: SI ¿CUAL?: DEPORTES QUE PRACTICA: BALONCESTO: NATACIÓN: FUTBOL: AJEDREZ: VOLEIBOL: KICKIMBOL: BEISBOL: OTROS: PROMOCIÓN:

EN CASO DE NO SER EL PADRE OLA MADRE QUIEN REPRESENTE AL PARTICIPANTE INDIQUE: NOMBRE:_________________________ APELLIDO: _________________________ TLF.:_________________________ C.I.: _____________________PARENTESCO______________

RESIDENCIA:__________________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA ESTADO MIRANDA ALCALDIA DE CHACAO POLICÍA MUNICIPAL DE CHACAO DIRECCIÓN DE ASUNTOSCOMUNITARIOS COORDINACIÓN DE BRIGADA JUVENIL

AUTORIZACIÓN Yo, __________________________________________, portador de la Cédula de Identidad Nº _____________________, autorizo a mi representado...