crisis hipertensivas (facy)

CRISIS HIPERTENSIVAS
La hipertensión (HTA) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes, afectando aproximadamente a un 25% de la población general en edad adulta a nivel mundial (alrededor de un billón de individuos), siendo responsable de 7 millones de muertes anuales. Se estima que el 1% de los pacientes hipertensos desarrollarán en algún momento a lo largo de su evolución al menosun episodio de HTA severa de presentación aguda que precisará, en la mayoría de las ocasiones, de tratamiento antihipertensivo intravenoso. Se calcula que una cuarta parte de los pacientes que consultan en un Servicio de Urgencias lo hacen debido a crisis hipertensivas, hecho más frecuente en aquellos individuos que en los meses anteriores habían precisado de modificación de su tratamientoantihipertensivo farmacológico por mal control de las cifras tensionales. Estos cuadros situan a los pacientes que los padecen en un riesgo orgánico y vital evidente, con porcentajes de un 4% de mortalidad y de un 19% de aparición o empeoramiento de lesión orgánica.
CONCEPTO
El síndrome de emergencia hipertensiva fue descrito por primera vez por Volhard y Fahr en 1914 y fue definido como hipertensiónacelerada severa. La elevación de la presión arterial (PA) se acompañaba de evidencia de daño renal y de signos de lesión vascular en corazón, cerebro y retina, así como por una evolución rápidamente fatal que originaba fracaso renal, ictus o síndrome coronario agudo.
Existe un amplio número de términos que han sido utilizados para definir la elevación aguda de la PA, produciendo confusión endeterminadas circunstancias, fundamentalmente por la poca coincidencia en lo relativo a las cifras que determinan estas entidades.
La definición más comúnmente aceptada en la actualidad es la que describe la crisis hipertensiva como aquella situación de marcado aumento de la PA (PA diastólica > 120 mmHg o PA sistólica > 210 mmHg). Aunque sólo representan un pequeño porcentaje dentro la HTA, lascrisis hipertensivas suponen el peligro más inmediato para estos sujetos por su capacidad para afectar la integridad del aparato cardiovascular. Pueden presentarse a cualquier edad, si bien en los varones el doble que en las mujeres. Se desarrollan en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, aunque es poco frecuente en nuestros días que ocurran como efecto último de la HTA de largaevolución. Existen numerosas causas y factores que pueden precipitar su aparición (tabla 1).
Se debe diferenciar esta entidad de un aumento de la PA secundario a una situación estresante o por dolor intenso, entidad que se denomina pseudocrisis hipertensiva. Las crisis hipertensivas se diferencian según su pronóstico y manejo, tanto diagnóstico como terapéutico. Una urgencia hipertensiva es unacrisis hipertensiva que no origina lesión orgánica aguda ni complicaciones graves inmediatas. Suponen un 75% de las crisis hipertensivas globales.
La mayoría ocurren en sujetos con HTA ya conocida, habitualmente mal controlada. Suele manifestarse, en general, de manera asintomática, aunque frecuentemente asocian cefalea (22%), epistaxis (17%) o mareo. El 90% se resuelven de modo espontáneo o conmodificaciones leves del tratamiento, sin necesidad de tratamiento agresivo u hospitalización, debiendo evitarse reducciones bruscas de la PA. Una emergencia hipertensiva es una elevación brusca de la PA complicada por la evidencia de afectación aguda o progresiva de órganos diana [dolor torácico sugerente de angina o infarto agudo de miocardio (27% de los casos), disnea con insuficienciacardiaca o edema pulmonar (22%) o déficit neurológico originado por encefalopatía, ictus o hemorragia cerebral (21%), aneurisma disecante de aorta, eclampsia…, siempre reflejando un elevado riesgo vital (tabla 2). La cifra de PA con la que se produce lesión orgánica depende de la PA basal del sujeto, por lo que en pacientes con HTA de larga evolución se toleran cifras de PA sistólica > 200 mmHg sin...