CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LA RESPUESTA PATOLÓGICA AL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA

Neoadyuvancia en cáncer de mama
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CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LA RESPUESTA PATOLÓGICA AL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA 

Editor: Asunción Chaves


El tratamiento quimioterápico neoadyunate prequirúrgico, disminuye la frecuencia de mastectomías y vaciamientos axilares en pacientes con Carcinoma de mama localmente avanzado, en los que permite realizar cirugíaconservadora (Estadios II y IIIA: TXN2M0, T3N1M0, T4NxM0), así como en el Carcinoma inflamatorio (1).
En una revisión Cochrane de 2007, sobre Quimioterapia preoperatoria en mujeres con cáncer de mama operable, analizando los resultados de 14 estudios, que agrupaban a un total de 5 500 mujeres, se objetivó que la tasa de respuesta patológica completa (RpC), osciló entre 4,0% y 29,2%. con quimioterapiapreoperatoria. Así mismo, se comparó la supervivencia general, y supervivencia libre de enfermedad entre las mujeres con RpC y las mujeres que tenían enfermedad residual en el examen patológico. En ambos aspectos los datos son significativamente superiores en pacientes con RpC. En esta revisión se enfatiza la importancia de incorporar la cirugía en el régimen de tratamiento locorregional después de laadministración de quimioterapia preoperatoria, incluso cuando el tratamiento sistémico neoadyuvante haya derivado en la completa desaparición del tumor, ya que se demuestra que la cirugía conservadora de la mama después de la quimioterapia preoperatoria, se acompaña de disminución de las tasas de recidiva locorregional, si bien no se aprecia ningún aumento en la supervivencia general y libre deenfermedad, (aunque el período de seguimiento de estos ensayos de cáncer de mama de estadio inicial todavía pueden ser demasiado limitados para identificar las diferencias en la supervivencia) (11). 
La determinación precisa del tamaño tumoral tras la quimioterapia neoadyunante, es un aspecto importante para el abordaje quirúrgico posterior. La valoración clínica de la respuesta es una aproximaciónpoco precisa del grado de respuesta a la quimioterapia. Las técnicas de imagen, actuales (RM), son un primer eslabón en la valoración de la respuesta tumoral frente a la neoadyuvancia, con una correlación con el estudio patológico definitivo del 71%. Sin embargo la RM infravalora el grado de respuesta tumoral en un 16%, y lo supravalora en un 13%, no detectando en estos casos la presencia de tumorresidual (especialmente en los casos de fragmentación tumoral) (1), y suele infravalorar la presencia de metástasis axilares (5). La tomografía de emisión de positrones (PET), es un método sensible para identificar a pacientes que responden precozmente en el curso de la quimioterapia neoadyuvante, pero aún no se ha demostrado que esta técnica discrimine entre la respuesta completa y parcial(2). Por ello el estudio anatomopatológico, de las piezas quirúrgicas después de la neoadyuvancia es el único método para conocer con seguridad la respuesta tumoral al tratamiento quimioterápico. 


En el estudio anatomopatológico del tumor es fundamental :

1.- Realizar un estudio meticuloso de las biopsias pre tratamiento del tumor, incluyendo todos los factores pronóstico convencionales: tipotumoral, grado histológico, con especial importancia del porcentaje de Carcinoma in situ, que es menos quimiosensible que el componente infiltrante, y de los parámetros inmunohistoquímicos, como la expresión de Receptores hormonales y sobreexpresión de Her2-neu. En un estudio multivariable se demostró que los tumores que no expresaban bcl-2 mostraban el mayor porcentaje de disminución del tumor tras laneoadyuvancia (15). En los casos indicados, también es importante el estudio protocolizado de las muestras obtenidas para el estadiaje de la axila (PAAF o ganglio centinela), con el fin de planificar de forma individualizada la quimioterapia neoadyuvante en cada paciente. Estos aspectos ya han sido comentados en capítulos anteriores.

2.- Estudio meticuloso y protocolizado de las biopsias y...