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FICHA CLÍNICA NO.2
HISTORIA CLÍNICA NORMAL

Datos generales
Nombre: hijo de Mirna del Cid
Edad: 2 meses
Fecha de nacimiento: 08 /09/2012
Sexo: femenino
Religión: evangélica
Etnia: no indígena
Residencia: San Bartolomé Milpas Altas
Procedencia: San Bartolomé Milpas Altas
Nombre del padre: ------
Nombre de la madre: Mirna del Cid Mixia
Informante: madre

Motivo de Consulta
Tos de 2horas de evolución

Historia de la enfermedad actual
Madre refiere que el día de ayer, paciente inicia con estornudos de predominio matutino, por lo que consulta a centro de salud, los cuales sin evaluar a paciente recetan acetaminofén, 10 gotas cada 6 horas, madre administra medicamento, con el cual no obtiene mejoría. Madre refiere que al observar que paciente no mejora con el tratamientomédico administrado, decide administrar tratamiento casero, el cual consiste en dar a beber agua de “higo” con miel, esto le provoca vómitos de contenido alimenticio, abundante cantidad, en numero de 3, asociado a esto, paciente inicia con tos metálica, con expectoración mucosa, color verdosa, no fétida, aproximadamente 4 horas después paciente inicia con dificultad respiratoria, que va en aumentopor lo que consulta.

Antecedentes
* Patológicos
* Familiares: abuela diabetes mellitus
* Médicos: no refiere
* Quirúrgicos: no refiere
* Traumáticos: no refiere
* Alérgicos: no refiere
* Gineco-obstetricos: no aplica
* Manías y/o vicios: no aplica

* No patológicos
* Prenatal: control de embarazo, en número de 4 citas, tomóprenatales, a partir del 2do mes, embarazo con complicaciones, ya que cursó con hiperglicemia desde el 5to mes de gestación, asociado a hipertensión.
* Natal: cesaría por preeclampsia, se obtiene recién nacido con peso al nacer de 6lbcon 9oz, Llanto espontaneo, RN egresa conjunto con madre.
* Postnatal: paciente toleró lactancia materna, no presento ictericia, adecuadas deposiciones.* Crecimiento y desarrollo: sostiene la cabeza y hay fijación de mirada, balbuceo, al mes.
* Inmunizaciones: BCG, hepatitis, primera dosis de pentavalente
* Alimentación: paciente ingiere lactancia materna, y agua pura, come 4-5 veces por día
* Hábitos: orina 4 o 5 veces al día, defeca, 2 o 3 veces al día, duerme 10 hrs.

Revisión por sistemas
No Refiere

Perfilsocial:
Vive en casa alquilada techo de lamina piso de torta paredes de block cuenta con servicios básicos, un ambiente, viven 3 adultos y un bebe, no poseen animales, cocina con gas.

Examen Físico
*
* FC:120 x’
* FR: 50x’
* T: 37º C
* SAT: 91% con oxigeno
* SAT: 88% sin oxigeno
* Peso: 5kg
* Talla: 60cm

* Inspección general yevaluación de órganos y sistemas
Paciente alerta, llenado capilar < 2 seg, no cianótico normocefalo, fontanelas normotensas, adecuada implantación del cabello, ojos simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, con leve secreción en ojos, no fétida, amarillenta, nariz tabique central, leve aleteo nasal, oídos adecuada implantación, canal auditivo con cerumen en moderada cantidad, cono luminoso depulitzer presente, boca mucosas húmedas, sin lesiones, paladar normal, cuello móvil, simétrico, sin adenopatías palpables, tórax simétrico, expandible, con uso de músculos accesorios, espiración audible sin uso de estetoscopio, corazón rítmico, sin soplos, abdomen blando, depresible, ruidos gastrointestinales presentes, genitales externos de aspecto sano, extremidades móviles, simétricas,neurológico, paciente alerta, activo, irritable.

Impresión clínica
1. Laringotraqueitis
2. Estado nutricional normal

Comentario
Paciente con taussig de 4 puntos por lo que se indica oxigeno complementario y antibiótico, con oximetría al 95% paciente se ingresa por edad y por necesidad de oxigeno con esteroides sistémicos.

MÉTODO DE WEED

1. CRUP (laringotraqueitis)

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