Cualquiera
Páginas: 3 (675 palabras)
Publicado: 23 de junio de 2012
Póliza Nº Item Nº
Comunicación sin cargo al 0-800-3333-244
:: Esta información debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente. :: Puede entregar ladenuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al 0800-3333-244.
1.FECHA DEL SINIESTRO
Fecha: / / Hora:
ESTADO DEL TIEMPO
Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve2.LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad: Calle: Ruta Nº Cruce tren Semáforo Sí Km. Barrera No Nº Nacional Sí No Provincia: Intersección de/entre: Provincial Cruce señalizado Sí No Cruce con ruta Nº Sí No yCruce señalizado Estado barrera Color Sí No País:
Funciona
Intermitente
Tipo de calzada:
Estado calzada:
3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de accidente: Frontal Inmersión En autopistaColisión con: En calle Peatón Robo: Posterior Incendio Lateral Explosión En curva Trans. público Total En cadena Daño c/carga En túnel Columna Parcial Sobre puente Animal Total Otro: Daño: ParcialTotal Otro: Vuelco Desplazamiento
En avenida Vehículo Parcial
En pendiente Edificio Incendio:
Cobertura afectada
Responsabilidad Civil:
Croquis
Daños a vehículos
Daños a otras cosasLesiones (Complete Anexo I)
Relato del siniestro
PD
N
O
E
Sstro.
S
OD
Asegurado Tipo de relación:
Tercero/damnificado Empleado Productor/broker
Conductor
LesionadoIndique vehículo: Familiar/empleado de proveedor
Familiar/empleado de productor/broker
4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Marca: Patente: Nº Motor: Uso del vehículo:Particular Comercial/carga Año: Modelo: Propietario: Nº Chasis: Taxi/Remis Transporte público Otros: Tipo:
Detalle los daños del vehículo asegurado:
19/04/10
Secc.
Stro.
Item
Sstro.
TipoDoc 1
Familiar de empleado
Proveedor
NO COMPLETAR - PARA USO EXCLUSIVO DE MERIDIONAL SEGUROS
Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relación laboral/comercial con...
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:: Esta información debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente. :: Puede entregar ladenuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al 0800-3333-244.
1.FECHA DEL SINIESTRO
Fecha: / / Hora:
ESTADO DEL TIEMPO
Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve2.LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad: Calle: Ruta Nº Cruce tren Semáforo Sí Km. Barrera No Nº Nacional Sí No Provincia: Intersección de/entre: Provincial Cruce señalizado Sí No Cruce con ruta Nº Sí No yCruce señalizado Estado barrera Color Sí No País:
Funciona
Intermitente
Tipo de calzada:
Estado calzada:
3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de accidente: Frontal Inmersión En autopistaColisión con: En calle Peatón Robo: Posterior Incendio Lateral Explosión En curva Trans. público Total En cadena Daño c/carga En túnel Columna Parcial Sobre puente Animal Total Otro: Daño: ParcialTotal Otro: Vuelco Desplazamiento
En avenida Vehículo Parcial
En pendiente Edificio Incendio:
Cobertura afectada
Responsabilidad Civil:
Croquis
Daños a vehículos
Daños a otras cosasLesiones (Complete Anexo I)
Relato del siniestro
PD
N
O
E
Sstro.
S
OD
Asegurado Tipo de relación:
Tercero/damnificado Empleado Productor/broker
Conductor
LesionadoIndique vehículo: Familiar/empleado de proveedor
Familiar/empleado de productor/broker
4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Marca: Patente: Nº Motor: Uso del vehículo:Particular Comercial/carga Año: Modelo: Propietario: Nº Chasis: Taxi/Remis Transporte público Otros: Tipo:
Detalle los daños del vehículo asegurado:
19/04/10
Secc.
Stro.
Item
Sstro.
TipoDoc 1
Familiar de empleado
Proveedor
NO COMPLETAR - PARA USO EXCLUSIVO DE MERIDIONAL SEGUROS
Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relación laboral/comercial con...
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