Cuando iniciar el tratamiento antirretroviral en SIDA

Cuando iniciar el tratamiento antirretroviral en SIDA
Se trata de paciente homosexual de 32 años, tiene historia de diarrea de 4 semanas de evolución, líquida, sin moco, sin sangre ni dolor abdominal, abundante. Se ha acompañado de pérdida de 16 kg de peso. En la semana previa a acudir a consulta, se agregó fiebre de 39°C, vespertina, acompañada de diaforesis, y adenomegalias cervicales yaxilares. Usted solicitó prueba de ELISA para VIH, que se le reportó como positiva, y posteriormente una carga viral con resultado de 155,000 copias, y una cuenta de CD4 de 32 células. Decide iniciar terapia antirretroviral altamente activa en base al siguiente criterio:
a) Carga viral
b) Tiempo de evolución
c) Pérdida de peso
d) Cuenta de CD4
e) Fiebre

CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL
La OMS recomienda que, en los programas de tratamiento antirretroviral emprendidos en entornos con recursos limitados, los adolescentes y los adultos infectados por el VIH inicien el tratamiento antirretroviral si están en:
El estadio IV de la OMS de la enfermedad por el VIH (SIDA clínico), independientemente del recuento de linfocitos CD4.
Los estadios I, II o III de la OMS de laenfermedad por el VIH, con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/mm3.
Los estadios II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento total de linfocitos inferior a 1200/mm3.
Se alienta a los países a que, en la medida de lo posible, empleen los recuentos de CD4 en sus programas de tratamiento ARV y estudien la posibilidad de emplear técnicas de recuento de CD4 sencillas y económicasque ya hay disponibles para poder hacer un mayor uso de esa información en sus programas. Sin embargo, en los casos en los que no pueden hacerse esos recuentos, la presencia de un recuento total de linfocitos igual o inferior a 1200/mm3 puede emplearse como indicación terapéutica si hay ya síntomas de la enfermedad (es decir, estadios II o III de la OMS). Aunque el recuento total de linfocitos secorrelaciona relativamente mal con el recuento de linfocitos CD4, combinado con el estadiaje clínico es un marcador útil de pronóstico y supervivencia. Para iniciar el tratamiento no se considera fundamental realizar una determinación de la carga viral (basada por ejemplo en la concentración plasmática de ARN del VIH-1).
En los niños, la OMS recomienda administrar una combinación deantirretrovirales a los lactantes menores de 18 meses seropositivos cuando presenten una infección virológicamente demostrada (mediante RCP del VIH, por detección del antígeno p24 tras la disociación de los inmunocomplejos, o por cultivo del VIH) y enfermedad por el VIH de estadío III pediátrico según la OMS (es decir, SIDA clínico), o bien enfermedad de estadíos I y II pediátricos de la OMS con un porcentajede CD4 < 20%. En los contextos en los que no se disponga de confirmación virológica, puede ofrecerse tratamiento antirretroviral combinado a los lactantes seropositivos que presenten el estadio III de la enfermedad según la OMS y un porcentaje de linfocitos CD4 < 20%. En los niños mayores de 18 meses con anticuerpos contra el VIH, la OMS recomienda aplicar el tratamiento antirretroviral cuandopresenten el estadio III de la OMS (es decir, SIDA clínico), con independencia del porcentaje de CD4. Para los niños más mayores con estadio I o II de la OMS, se recomienda administrar tratamiento antirretroviral cuando el porcentaje de CD4 sea < 15%.
Tabla A. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes con infección confirmada por el VIH

Recuento de CD4disponible:
Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento de linfocitos CD4 Estadio I, II o IIIa de la OMS; con recuentos de linfocitos CD4 200/mm3 b.
Recuento de CD4 no disponible:
Enfermedad de estadio IV de la OMS, independientemente del recuento total de linfocitos. Enfermedad de estadio II o III a de la OMS, con un recuento total de linfocitos 1200/mm3 c.

Se...