CUENTA DE BANCO PERSONAL

VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(Marjory Gordon)
Nombre y apellidos_____________________________________ Hª________________________
Fecha_________________

1.PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD MANEJO DE SALUD

¿Cómo ha sido su salud en general? Buena  Regular  Mala 
¿Tuvo algún catarro el año pasado? Sí  No 
Si procede: ¿faltó al trabajo o a laescuela? Sí  No 
¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano? __________________________________
¿Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? Sí  No 
¿Realizaautoexámenes mamarios? Sí  No 
¿Fuma cigarrillos? Sí  No  ¿Cuántos?______ ¿Toma drogas? Sí  No  ¿Cuáles?_________________________¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida? Sí  No 
¿Cuándo bebiópor última vez?______________________________________________________
¿Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? Sí  No __________________
En el pasado, ¿le resultó fácilseguir las recomendaciones que su médico o enfermera le indicaron? Sí  No .Estado de vacunación____________________________________________
Medicación Sí  No _____________________________________________________________
Si procede: ¿Qué cosas son importantes para usted mientras esté aquí? ___________________________________________________________________________________________________
¿Cómo le podemos resultar más útiles? _______________________________________________
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2. PATRÓNNUTRICIONAL METABÓLICO

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? (describir).________________________________________________________________________________________________________________
¿Suplementos? Sí  No __________________________________________________________
¿Cuál es la ingesta típica diaria de líquidos? (describir)___________________________________...