Cuervo

Línea Oro
PlaN dE salud CoMPlEMENTarIo
fuN N°
en ,a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo nro. 3.600 piso 3ro, comunade las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a): Sr(a): Domicilado en:
calle

Cédula de Identidad nº:
número comuna ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

ToTal oro Plus 35 /10
ToP1035 Tipo de Plan:

Plan con cobertura reducida para prestaciones hospitalarias de Cirugía Refractiva Plan sin oferta preferente y concobertura reducida en libre elección para prestaciones hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad
PReSTACIOneS
PrEsTaCIoNEs HosPITalarIas, CIruGIas aMBulaTorIas (a) Y urGENCIas (c) DíA CAMA SAlA CUnA InCUBADorA UTI - UCI InTerMeDIo DIA CAMA TRAnSITORIO OBSeRVACIón exáMeneS De LABORATORIO IMAGenOLOGíA DereCHo PABellón KIneSIOLOGíA y MeDICInA FíSICAProCeDIMIenToS HonorArIoS MéDICoS QUIrúrGICoS 9 UF 3,3 UF 7,6 UF 15 UF 6,4 UF 3,6 veces AB2 4 veces AB2 15 veces AB2 4,5 veces AB2 9 veces AB2 90 UF 55 UF 35 UF 1,08 UF 25% de la Cobertura Genérica 50% de la cobertura genérica 110 UF 70 UF Sin Tope Sin Tope

Individual x Grupal

LIBRe eLeCCIón (a)
Bonificación % Tope

Usuario/Año (l)

MOnTOS MáxIMOS

OFeRTA PReFeRenTe (b) (**)
Bonificación %Tope % Tope (Sólo con Médicos Staff ) (b)

Usuario/Año (l) DeRIVADOS (m)

MOnTOS MáxIMOS

PReSTADOReS

90%

Sin Tope

w w w. b a n m é d i c a . c l

Clínica Santa María Clínica Indisa Clínica Dávila Clínica Vespucio Clínica Avansalud
(Hab. Individual Simple)

90% (b)

Sin Tope

Clínica Dávila Clínica Vespucio

MeDICAMenTOS (d) MATeRIALeS CLínICOS (d) PRóTeSIS y óRTeSISConSUlTA MéDICA HoSPITAlArIA PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De PSIQUIATríA, CIrUGíA De PreSBICIA y CIrUGíA BArIáTrICA o De OBeSIDAD (e) PreSTACIoneS HoSPITAlArIAS De CIrUGíA ReFRACTIVA (e)

110 UF 70 UF Sin Cobertura Preferente

Clínica Santa María, Clínica Dávila

50%

Sin Tope

Clínica Dávila Clínica Vespucio

PrEsTaCIoNEs aMBulaTorIas 0,9 UF 1,8 veces AB2 2 veces AB2 Sin Tope

ConSUlTAMéDICA

70% Vidaintegra
Clínica Santa María Vidaintegra
Sin Cobertura Preferente 5,5 UF 6 UF 5 UF 3,5 UF 2,5 UF 180 UF

exáMeneS De LABORATORIO IMAGenOLOGíA ProCeDIMIenToS y HonorArIoS MéDICoS QUIrúrGICoS

70%

Sin Tope

Vidaintegra

70%

4,5 veces AB2 5,5 veces AB2 3 veces AB2 2,4 veces AB2 1,8 veces AB2 0,9 UF 1,8 veces AB2

DereCHo PABellón AMBUlATorIo FonoAUDIoloGíAKIneSIoloGíA, MeDICInA FíSICA y reHABIlITACIón InMUnoTerAPIA ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATríA y PSIColoGíA ATenCIón InTeGrAl De nUTrICIonISTA DROGAS AnTIneOPLáSICAS PARA eL TRATAMIenTO DeL CánCeR (f)

Vidaintegra
Sin Cobertura Preferente

70%

5,5 UF 6 UF

Vidaintegra

90% 70%

18 UF

Sin Cobertura Preferente

oTras PrEsTaCIoNEs TRASLADOS (g) MARCOS y CRISTALeS óPTICOS (h) PRóTeSIS yóRTeSIS (i) MeDICAMenTOS TRATAMIenTO eSCLeROSIS MúlTIPle (j)

1,8 veces AB2 1,8 UF 1,8 veces AB2 16 UF

1,8 UF 1,8 UF 12 UF 190 UF

Sin Cobertura Preferente

CoBErTura urGENCIa aMBulaTorIa EN PrEsTador (Es) PrEfErENTE (s)
% Bonificación

PreSTACIoneS AMBUlATorIAS De UrGenCIA (k)

ClíNICa saNTa María - ClíNICa INdIsa
Tope Bonificación Sin Tope

MOnTOS MáxIMOS
Usuario/Año (l)PReSTADOReS DeRIVADOS (m)
TOP10

ConSUlTA MéDICA De UrGenCIA

exáMeneS De LABORATORIO, IMAGenOLOGíA, DereCHo PABellón, ProCeDIMIenToS UrGenCIA

70%

Sin Tope

Clínica Santa María Clínica Indisa

la cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (n)
s Tope General Anual por...