Cuestionario Blanco Exp052714

Iniciales del Solicitante ________________
SE REQUIERE QUE PROVEA UN CORREO ELECTRONICO, CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS, SI ALGUNA NO APLICA PONGA N/A,
EN CASO CONTRARIO SE == RETRASARA == SU SOLICITUD.

Informacion Personal, Direccion y Pasaporte:
Nombre Completo:
Tiene algun alias o apodo:
Sexo:
Estado Civil
Fecha de Nacimiento: DIA

MES

AÑO

Lugar de Nacimiento:
Ciudad:
Estado:
Nacionalidad:Tiene otra nacionalidad? Cual?:
Numero de Identificacion Nacional (ej. CURP):
Numero de Seguro Social de Estados Unidos:
Numero de Identificacion para impuestos de Estados Unidos:

Direccion:
Calle y Numero:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Pais:
Su direccion para recibir correo es igual a la de donde vive?
Si no es la misma, provea la direccion para recibir correspondencia:
Telefono de Casa: AREA(

)TELEFONO (

)

Telefono de Trabajo: AREA(

) TELEFONO (

)

Numero de Fax: AREA(

) TELEFONO (

)

Numero de Celular: AREA(

) TELEFONO (

)

Correo Electronico:
Numero de Pasaporte:
Numero de Libro de Pasaporte:
Ciudad donde fue dado el Pasaporte:
Estado donde fue dado:
Pais donde fue expedido el Pasaporte:
Fecha en que fue otorgado(dia, mes y año Ejemplo: 3/marzo/2010): DIA
Fecha devencimiento: DIA

MES

AÑO

MES

AÑO

Alguna vez le han robado o ha perdido un pasaporte:
Explique como fue que perdio o le robaron su pasaporte?

Informacion sobre el viaje:
Proposito deL viaje a E.U.(Ejemplo: trabajo temporal H-2B o H-2A):
Cuando planea entrar a E.U.:
Cuantos meses se piensa quedar en E.U.:
Direccion donde se quedara en E.U., calle y numero:
Ciudad, Estado y C.P.:
SI USTED NO PAGA ELVIAJE, Quien se lo pagará:
Telefono de quien paga el viaje: AREA(

) TELEFONO (

)

Correo Electronico de esa persona:
La relacion que tiene esa persona con usted:
Direccion de la persona pagando el viaje:
Hay otras personas viajando con usted, como parte de un grupo:
Como se llama la empresa a la que va a trabajar?

1

Iniciales del Solicitante ________________
Ha estado en E.U antes:
Proveainformacion de las ultimas 5 entradas a Estados Unidos,
Ejemplo: 15 de febrero 2012, 5 meses DIA

MES

AÑO

TIEMPO

DIA

MES

AÑO

TIEMPO

!! SI NO ESPECIFICA DIA, MES, AÑO Y EL TIEMPO QUE

DIA

MES

AÑO

TIEMPO

SE QUEDO EN E.U., NO SE PUEDE PROCESAR SU CITA!!

DIA

MES

AÑO

TIEMPO

DIA

MES

AÑO

TIEMPO

Ha obtenido una licencia para conducir en Estados Unidos?
Cual es el numero de licencia?
En queestado tramito la licencia?
Ha obtenido una visa de trabajo en E.U. antes:
En que fecha le fue otorgada la ultima visa? DIA

MES

AÑO

Cual fue el numero de la visa otorgada?
Si obtuvo una visa antes, esta aplicando por el mismo tipo de visa?
Esta aplicando en el mismo pais que la visa anterior?
Le tomaron huella de los 10 dedos para la visa?
Le han robado o ha perdido su visa?
Explique como lerobaron o perdio su visa?
Su visa ha sido cancelada o revocada, sin ser por el vencimiento de la visa?
Porque le cancelaron o revocaron su visa?
Le han negado una Visa, entrada a los E.U. o retirado el permiso de
admision a los E.U.:
Explique con detalle porque le negaron la Visa?
Alguien le ha tramitado una visa de inmigrante para EU permanente?
Quien le ha tramitado la Visa?

Informacion sobre laFamilia:

Provea nombre completo, no ponga iniciales

Apellidos del Padre:
Nombre del Padre:
Fecha de Nacimiento del Padre: DIA

MES

AÑO

MES

AÑO

MES

AÑO

MES

AÑO

En que fecha se casó: DIA

MES

AÑO

En que fecha se divorció: DIA

MES

AÑO

Vive su papa en E.U.:
Si vive en E.U. que estatus migratorio tiene?
Apellidos de la Madre:
Nombre de la Madre:
Fecha de Nacimiento de la Madre: DIA
Vive sumama en E.U.:
Si vive en E.U. que estatus migratorio tiene?
Tiene parientes cercanos en E.U. (Que no sean sus papás):
Nombre completo de su pariente:
Que relacion tiene con usted:
El estatus migratorio es ciudadano, residente legal, periodo temporal de
trabajo o no sabe?
si USTED es casado o union libre provea: Nombre de su Esposo (a):
Apellidos de su Esposo (a):
Fecha de Nacimiento de su Esposo...