Cuestionario De Condiciones De Salud

NIT. 900.300.539-1




El propósito de este cuestionario es suministrar al médico examinador información del estado de salud, con el fin de identificar condiciones de salud y su relación con la determinación de la aptitud laboral en las tareas a realizar. La información que aquí consigne tendrá manejo confidencial y su uso será exclusivamente para la elaboración de la historia clínicaacorde con la Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social.
|FECHA: D___ M____ A: 2011 |CC/TI: |# ORDEN: |
|NOMBRES Y APELLIDOS: |SEXO: MASCULINO:______ FEMENINO:_______ |


Marque una X en lacasilla correspondiente. Responda la información de las hojas y firme al final.
¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades, estados o síntomas? (Por favor RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS)
| SI NO PREGUNTAS SOBRE VACUNACIÓN, ACTIVIDADES FÍSICAS Y HÁBITOS TÓXICOS |
|1 | | |¿Seha aplicado alguna vacuna en los últimos 5 años? |
| | | |Si la respuesta es sí, ¿Cuáles? Coloque el año en que se aplicó la vacuna: Fiebre amarilla____ Tétanos____ Influenza____ Hepatitis A____ Hepatitis |
| | | |B_____ Fiebre tifoidea_____ Varicela_____ Paperas_____Tosferina_____ Virus A1H1_____ Cáncer de cuello uterino_____ Tétano difteria_____ |
|2 | | |¿Practica algún tipo de actividad física?. Si la respuesta es sí, ¿Cuáles deportes o actividades? |
| | | |Con que frecuencia semanal? Ocasional___ Menos de 3 veces por sem___ Mas de 3 veces sem___|
|3 | | |Ingiere bebidas alcohólicas hasta la embriaguez una o más veces por semana? |
|4 | | |Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez tres o más veces por semana |
|5 || |¿Consume alcohol? Si la respuesta es sí, ¿Con que Frecuencia? |
| | | |Diario___ Semanal____ Quincenal____ Mensual ____ Ocasional____ Años de consumo ______ |
|6 | | |¿Fuma? Cigarrillo___ Tabaco ____ Pipa___|
| | | |Si la respuesta es sí, cuantos al día 1-5___ 6-10____ 11-15___ 16-20___ Mas de 20____ Años de consumo ______ |
|7 | | |¿Consume algún tipo de sustancia psicoactiva como Anfetaminas, Banzodiacepinas, Barbitúricos,Buprenorphine, Cocaína, Extasis, Fenciclidina, Marihuana,|
| | | |Metadona, Metanfetaminas, Opiáceos, Oxicodona, Propoxifeno, Tricyclic Antidepressants, etc.? Si la respuesta es SI, SUBRAYE O ENCIERRE EN UN CIRCULO |
| | | |la sustancia. Con que Frecuencia? _________ ||PREGUNTAS DE ANTECEDENTES FAMILIARES (abuelos, padres, tíos, hermanos) |
|8 |SI |NO |Algún miembro de su familia vivo o muerto padece enfermedades como|20 |SI |NO |Enfermedades degenerativas óseas(artritis, osteoartritis) |
| | | |derrame o infarto cerebral...