CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA Y AUDIOMETRIA lena cua

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA Y AUDIOMETRIA
REGISTRO Nº ____________ FECHA: ______________. Empresa: LENA ENGENHARIA E CONSTRUÇÕES, S.A (SEDE CUA)
NOMBRES Y APELLIDOS:________________________________________________ C.I.:_____________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________, EDAD: _____años, SEXO: ___, PESO: _______ Kg, TALLA: _____cmts.
Antecedentes Patológicos Familiares:
Asma BronquialAlergias Cardiopatías: HTA: Cáncer Otras: ________________
Antecedentes Patológicos Personales:
Asma Bronquial Alergias Cardiopatías:HTA: Cáncer Pulmonar Enfermedades Respiratorias ¿Cuál?:__________________ Fumador Desde hace _____años, ___ cigarrillo(s) por día. Otras:__________________________________________________________________________.

ESPIROMETRIA
1. ¿Tiene usted síntomas de enfermedad respiratoria en estos momentos? SI____ NO____. En caso de ser positivo,describa el síntoma: ____________________________________________________________.
2. ¿Ha tenido cirugías en los ojos, nariz, boca, oídos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses? SI____NO____. ¿Cuál?:_________________________________________________________________.
3. ¿Ha sufrido de ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses?. SI____ NO____.
4. ¿Tiene usted marcapasos cardiaco?SI____ NO____. ¿Desde cuándo?: ____________________________.
5. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? SI____ NO____.
6. En caso de ser mujer: ¿Está usted embarazadaactualmente? SI____NO____.
7. Tuvo infección en los oídos, rinitis alérgica o resfriado en las últimas 3 semanas?. SI____NO____.
8. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador, nebulizaciones o antialérgicosen las últimas 8 horas?. SI____NO____.
9. ¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas? SI____NO____. ¿Cuántos?: ____.
10. ¿Comió en la última hora? Si___ No___.



AUDIOMETRIA
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