cuestionario de hipertension
Páginas: 2 (425 palabras)
Publicado: 20 de enero de 2015
CUESTIONARIO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
(Para ser llenado por su médico tratante. Se solicita completar detalladamente el cuestionario con las fechas y aclaraciones correspondientes)
Esta informaciónforma parte integral de la solicitud de seguro y debe ser contestado con información real y actualizada a la fecha en que sea contestado:
DATOS GENERALES
Fecha de nacimiento
dd / mm / aaaaApellido paterno, materno y nombre(s) del solicitante
Sexo
Ocupación actual
R.F.C. (con homoclave)
Fem.
Masc.
DIAGNÓSTICO
Pre hipertensión (hiperreactor tensional)
HipertensiónPrimaria (esencial)
dd / mm / aaaa
Fecha de Diagnóstico
Hipertensión Secundaria
Fecha de la última consulta
dd / mm / aaaa
Proporciones fechas y resultados de los estudios practicadosCIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL
DIAGNÓSTICO
Fechas
dd / mm / aaaa
ACTUALES
DURANTE EL ÚLTIMO AÑO
Sist.
Diast.
Fechas
dd / mm / aaaa
Sist.
Diast.
Fechas
dd / mm / aaaa
dd / mm/ aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
¿Tiene tratamiento antihipertensivo?
SI
NO
Sist.
Diast.
En caso afirmativo, ¿Cuál?Dosis
Fechas de inicio
dd / mm / aaaa
A su juicio el control del paciente con el tratamiento instituido es
REGULAR
BUENO
POBRE
Si el tratamiento ha sido descontinuado; indiquefecha de la suspensión y causa
Fecha
dd / mm / aaaa
¿Se han presentado complicaciones?
SI
NO
En caso afirmativo detallar
¿SE LE HA PRACTICADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS?
a)Examen general de orina
SI
NO
En caso afirmativo, resultados
b) Biométria Hemática completa
SI
NO
En caso afirmativo, resultados
Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas,11950, México, D.F., Tel. (55) 3088-3663
01800 00 55555
www.insignialife.com
c) Química Sanguínea
SI
NO
En caso afirmativo, resultados
d) Perfil de Lípidos
SI
NO
En...
(Para ser llenado por su médico tratante. Se solicita completar detalladamente el cuestionario con las fechas y aclaraciones correspondientes)
Esta informaciónforma parte integral de la solicitud de seguro y debe ser contestado con información real y actualizada a la fecha en que sea contestado:
DATOS GENERALES
Fecha de nacimiento
dd / mm / aaaaApellido paterno, materno y nombre(s) del solicitante
Sexo
Ocupación actual
R.F.C. (con homoclave)
Fem.
Masc.
DIAGNÓSTICO
Pre hipertensión (hiperreactor tensional)
HipertensiónPrimaria (esencial)
dd / mm / aaaa
Fecha de Diagnóstico
Hipertensión Secundaria
Fecha de la última consulta
dd / mm / aaaa
Proporciones fechas y resultados de los estudios practicadosCIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL
DIAGNÓSTICO
Fechas
dd / mm / aaaa
ACTUALES
DURANTE EL ÚLTIMO AÑO
Sist.
Diast.
Fechas
dd / mm / aaaa
Sist.
Diast.
Fechas
dd / mm / aaaa
dd / mm/ aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
dd / mm / aaaa
¿Tiene tratamiento antihipertensivo?
SI
NO
Sist.
Diast.
En caso afirmativo, ¿Cuál?Dosis
Fechas de inicio
dd / mm / aaaa
A su juicio el control del paciente con el tratamiento instituido es
REGULAR
BUENO
POBRE
Si el tratamiento ha sido descontinuado; indiquefecha de la suspensión y causa
Fecha
dd / mm / aaaa
¿Se han presentado complicaciones?
SI
NO
En caso afirmativo detallar
¿SE LE HA PRACTICADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS?
a)Examen general de orina
SI
NO
En caso afirmativo, resultados
b) Biométria Hemática completa
SI
NO
En caso afirmativo, resultados
Av. Paseo de la Reforma 2654 Piso 18, Lomas Altas,11950, México, D.F., Tel. (55) 3088-3663
01800 00 55555
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c) Química Sanguínea
SI
NO
En caso afirmativo, resultados
d) Perfil de Lípidos
SI
NO
En...
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