Cuestionario de impedimento fisico

CUESTIONARIO PARA LA DETECCION RAPIDA DE IMPEDIMENTOS PARA REALIZAR EJRCICIO IDENTIFICACION DEL EDUCANDO
NOMBRE:______________________________________EDAD:______ SEXO____GRADO Y GRUPO:_______DOMICILIO:______________________________________________________________________________EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:_____________________________________TEL.________________
ANTECEDENTES MEDICOSDEL EDUCANDO
1. FECHA DE ULTIMO EXAMEN MEDICO:_________ NO SE A REALIZADO RECIENTEMENTE (____)
2. CAUSA DE SU EXAMEN MEDICO_________________________________________
3. SEÑALE CON UN CIRCULOQUIENES HAN FALLECIDO POR ENFERMEDAD DEL CORAZON ANTES DE LOS 50 AÑOS: PADRE MADRE HERMANO HERMANA ABUELO NINGUNO
4. ESCRIBAN LAS ENFERMEDADES QUE HAYAN SIDODIAGNOSTICADAS O TRATADAS POR UN MEDICO EN LOS ULTIMOS CINCO AÑOS:________________________________________________
5. ESCRIBA LAS OPERACIONES A LAS QUE SE HAYASOMETIDO________________________________
6. ESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE HAYA TOMADO EN LOS ULTIMOS SEIS MESES: ____________
________________________________________________________________________________
7. SEÑALE MARCANDO CONUNA CRUZ EL NUMERO QUE CORRESPONDA, A LA FRECUENCIA CON QUE SE PRESENTEN EN EL NIÑO O NIÑA LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
1. NUNCA 2. AVECES 3.CON FRECUNCIA 4. DIARIO

A)B) SANGRADOS FRECUENTES 1 2 3 4
C) DOLORES ABDOMINALES 1 2 3 4
D) DOLOR EN ESPALDA BAJA 1 2 3 4
E) DOLOR EN LAS PIERNAS 1 2 3 4
F) DOLOR EN ELBRAZO U HOMBRO
1 2 3 4
G) DOLOR EN EL PECHO 1 2 3 4

H) ADORMECIMIENTO DEL CUERPO1 2 3 4
I) DESMAYOS Y/O MAREOS 1 2 3 4
J) DOLOR DE CABEZA 1 2 3 4
K) CANSANCIO EN ESFUERZO MINIMO...