Cuestionario de salud del deporte

CUESTIONARIO DE HISTORIA DE SALUD Y EJERCICIO

Nombre: ____________________________________________________ Fecha de Nacimiento____________

Teléfono____________ E-Mail______________Celular:________________________

Domicilio___________________________________________________

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1. Fecha de última revisión médica______________________________________________________

____2. Alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias________________________________________

3. Enfermedades crónicas o graves______________________________________________________

____DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, USTED…. (SI NO)

1. ¿Se le ha recetado algún medicamento?
2. ¿Ha fluctuado su peso más de unos pocos kilos?
3. ¿Ha intentado un cambio de peso mediante dieta oejercicio?
4. ¿Tiene problemas para dormir?
5. ¿Ha sufrido mareos, desmayos o amnesia temporal?
6. ¿Se le ha hecho borrosa la vista alguna vez?
7. ¿Ha tenido dolores de cabeza agudos?
8.¿Experimenta tos crónica por la mañana?
9. ¿Ha experimentado algún cambio en su modo de hablar? (Mala pronunciación, pérdida del habla)
10. ¿Se ha sentido nervioso o ansioso sin razón aparente?
11. ¿Haexperimentado latidos del corazón anormales? (Palpitaciones, taquicardias)

ACTUALMENTE, USTED: (SI NO)

1. ¿Experimenta falta de aliento al caminar?
2. ¿Experimenta hormigueos, entumecimientos opérdida del tacto en los brazos, piernas, pies o cara?
3. ¿Observa si alguna vez que sus manos o pies estén más fríos que otras partes del cuerpo?
4. ¿Se le hinchan los pies o tobillos?
5. ¿Presentadolores o calambres en las piernas?
6. ¿Experimenta usted alguna vez algún dolor o malestar en el pecho?
7. ¿Experimenta alguna presión o incomodidad en el pecho?
8. ¿Le han mencionado que su tensiónarterial es anormal?
9. ¿Le han mencionado que su nivel de colesterol es elevado?
10. ¿Padece diabetes?: En caso afirmativo, ¿cómo la controla? Dieta, Insulina, Medicamentos o Sin control
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