Cuestionario De Salud Del Deportista

CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA

-------------------------------------------------
INSTITUCIÓN FECHA: 15/07/11

DEPARTAMENTO MEDICO

-------------------------------------------------
La presente información posee carácter medico-legal. Los datos personales y de salud requeridosdeberán completarse en su totalidad y con información veraz. La información de salud será adicionada con el examen clínico y estudios complementarios (laboratorio, imágenes etc.). Los datos consignados serán tratados en forma confidencial por el departamento médico. Nuestro principal objetivo es ayudarlo y brindar orientación para mejorar su calidad de vida.-------------------------------------------------

-------------------------------------------------
.......................................... ............................. ............. .................... ...............................
-------------------------------------------------
FIRMA DEL DEPORTISTA ACLARACIÓN TIPO DOC. No DOCUMENTO-------------------------------------------------
DATOS PERSONALES
-------------------------------------------------
APELLIDO Y NOMBRE: EDAD: FECHA NAC.:
-------------------------------------------------
ESTADO CIVIL: HIJOS:-------------------------------------------------
DIRECCIÓN: LOCALIDAD: TEL.PART.: TEL. CEL:
-------------------------------------------------
ESTUDIOS CURSADOS (Señalar ultimo año completado): ACTIVIDAD LABORAL:
-------------------------------------------------
OBRA SOCIAL/ SEGURO MEDICO: NUMERO:-------------------------------------------------
MEDICO DE CABECERA: DIRECCIÓN: TEL:
-------------------------------------------------
FECHA ULTIMO CONTROL MEDICO:
-------------------------------------------------
ODONTÓLOGO: DIRECCIÓN: TEL:-------------------------------------------------
FECHA ULTIMO CONTROL ODONTOLÓGICO:
-------------------------------------------------

-------------------------------------------------
DATOS DEPORTIVOS
-------------------------------------------------
DEPORTE/ ACTIVIDAD: PROFESIONAL: COMPETITIVO: AMATEUR: MANTENIMIENTO: RECREATIVO: ESPECIALIDAD/PUESTO: INSTITUC.:
-------------------------------------------------
PIERNA HÁBIL: BRAZO HÁBIL: ANTIGÜEDAD: FREC. SEM.: DURACIÓN DE SES:
-------------------------------------------------
OBJETIVOS DEPORTIVOS, DE SALUD O APTITUD:
-------------------------------------------------
TALLA: PESO HABIT.: P. MIN.: P. MAX.: P. DECOMPET.: P. DESEADO:
-------------------------------------------------

-------------------------------------------------
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR CON:
-------------------------------------------------
NOMBRE: RELACIÓN/PARENTESCO:
-------------------------------------------------
DIRECCIÓN:TELÉFONO:

-------------------------------------------------
DATOS FAMILIARES:
-------------------------------------------------
¿CÓMO SE COMPONE SU FAMILIA?
-------------------------------------------------
EDAD DEL PADRE: VIVE? CAUSA DE FALLECIMIENTO
-------------------------------------------------
EDAD DE LA MADRE: VIVE? :...