cuestionario de salud dietetico simplificado


Cuestionario de Salud
Datos personales
Nombre: Sexo: M F
Altura: Peso:
Actividad Laboral: Edad:

Historial de salud / Cuestionario depercepción subjetiva y motivación
-¿Padece o ha padecido en el pasado alguna patología de relevancia? Indique cual. ¿Toma algún tipo de medicación al respecto? Indiquecual.


-¿Sufre algún tipo de alergia alimentaria? ¿Intolerancia a determinado/s alimentos? Indique cual/es.


-¿Con qué objetivo desea seguir una dieta? ¿Haseguido alguna con anterioridad?


-¿Practica algún tipo de actividad deportiva? Indique cual y con qué frecuencia la desarrolla


-¿Considera que su actividadlaboral supone un gran desgaste físico?


-¿Considera que posee correctos hábitos alimentarios?


-¿Consume algún tipo de suplementación deportiva? Indique cual.-Indique en la siguiente plantilla su distribución horaria habitual (sueño, comida, trabajo, actividad deportiva, ocio...)




0 1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 horas

-Anote al menos 5 alimentos que le desagradan y 10 alimentos que le agradan:
·Desagradan:
· Agradan:

-¿Cuáles son las bebidas de su preferencia? ¿Qué suele beber habitualmente (durante las comidas, entre comidas, durante el entreno, etc.)?-Haga un recordatorio de lo que comió ayer (número de comidas, horario y composición de las mismas):
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01:00 13:00
02:00 14:00
03:0015:00
04:00 16:00
05:00 17:00
06:00 18:00
07:00 19:00
08:00 20:00
09:00 21:00
10:00 22:00
11:00 23:00