Cuestionario de violencia intrafamiliar

No. Cuestionario. Fecha:

Datos:

Nombre EdadSexo

Edo. Civil Ocupación Teléfono

DomicilioMunicipio

Objetivo: En el presente cuestionario se identificara el porcentaje de alumnos que sufre de algún tipo de violencia intrafamiliar.
Instrucciones. Elige las opciones que mas reflejan tuforma de sentir o pensar. Te pido realizar la elección de las respuestas lo más seriamente y honestamente posible.

1.- ¿sufre algún tipo de violencia en su hogar?

a) si b)noc)a veces

2.- ¿Qué manifestaciones de violencia ocurren?
Golpes    frecuentes ____   humillaciones ____  amenazas ____  abuso personal ____ abuso sexual____  otros ____                3.- ¿Quién usa la violencia en su hogar?

a) Madre b)Padre Otro

4.- ¿Qué tipo de violencia existe en su hogar?
a) Psicológica b) física c) económica d)otro

5.- ¿Qué causas cree que se atribuyen a este fenómeno?
( ) Violencia en la niñez del maltratador.
( ) Acto de machismo.
( ) Problema psicológico.
( ) Miedo al abandono de su pareja.
() Otro.
6.- La persona que ejerce la violencia consume:
Alcohol _________ drogas _________           medicamentos _________

7.- Después de un episodio violento, él se muestracariñoso y atento, te regala cosas y te promete que nunca más volverá a golpearte o insultarte y que "todo cambiará"
a veces ____ rara vez ____ no ____

8. ¿Has buscado ohas recibido ayuda por lesiones que él te ha causado? (primeros auxilios, atención médica, psicológica o legal)
Sí ____ no ____

9. ¿Es violento con los hijos/as o con otras personas?
Sí ____ a...