CUESTIONARIO DIABETES MELLITUS

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO








DATOS HEREDOFAMILIARES

1.-Tiene familiares con Diabetes Mellitus
Si
No
No lo se

2.- ¿Quién de su familia padece la enfermedad?Mis padres
Hijos
Esposo
Primos
Hermanos

3.- ¿Qué otra enfermedad es más frecuente en su familia?
Respiratorias
Hipertensión
Gastritis
Obesidad
Colitis
Cáncer
DATOS SOCIOECONOMICOS
1.-Suhogar es:
Propio
Prestado
Rentado
2.- ¿Con cuantas habitaciones cuenta su hogar?
2
4
6
Más de 6

3.- ¿Con que servicios cuenta su hogar?
Agua
Drenaje
Luz
Agua potable
Tv por cableTeléfono
Baño
Internet
Computadora
Lavadora
Estufa
Refrigerador
Licuadora microondas
Todos los anteriores

4.-Su casa es de:
Concreto
Lamina
Adobe
Costera

5.-Su piso es de:
CementóTierra
Loza

6.- ¿Cuántas personas viven en su casa?
3
4
7
10
Más de 10

7.-Tiene mascotas en casa
Si
No
No me gustan

8.- ¿Cuántas mascotas tiene?
1
3
5
9.- ¿Qué mascota tiene?
PerroGato
Hámster
Serpientes
Otra:

DATOS HIGIENICOS

1.-Hábitos higiénicos que practica:
Cepillado de dientes
Baño diario
Dieta balanceada
Lavado de manos
Aseo de utensilios de cocina2.-Existencia de factores físicas o mentales que puedan desencadenar un accidente:
Problemas de aprendizaje
Edad avanzada
Fracturas
Alteraciones neuronales
Problemas de la vista
Problemasauditivos
Problema físico
Otro:

3.-Percepción sobre su estado de salud actual:
Buena-regular
Decaída
Depresiva
Las dos anteriores

4.-Interés por el cuidado de la salud:
Siempre
RegularNunca

5.-Existencia de automedicación:
siempre
a veces
rara la vez
casi nunca


DATOS DIETETICOS

1.- ¿Tiene el ámbito de desayunar?
Si
No
A veces

2.- ¿Cuantas comidas consume al día?1
2
3
5

3.- ¿Que comidas consume al día?
Desayuno y comida
Desayuno comida y cena
Desayuno comida cena y dos colaciones


4.- ¿Cuál es el horario de en qué desayuna aproximadamente?...