Cuestionario Evaluacion Am

| Asignatura Enfermería Gerontológica |

I.- DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Nombre___________________________________________________________________________
1. Para empezar, ¿Podría decirme cuál essu estado civil?
Soltero1 | | Viudo2 | | Separado3 | | Casado/viviendo en pareja4 | |

2. Si ha respondido que está viudo (a) ¿cuántos años hace que esta viudo(a)?3. ¿Cuál es su sexo:
Hombre1 | | | Mujer2 | | |

4.
¿Cuántos años cumplidos tiene usted? (pedir carnet de identidad)

5. ¿Cuál es su nivelde estudios?
No sé leer ni escribir1 | | Básica incompleta2 | | Básica completa3 | |

Enseñanza Media incompleta4 | | Media completa5 | | EstudiosTécnicos6 | |EstudiosUniversitarios7 | |

6. ¿Trabaja usted actualmente? (trabajo remunerado)
No1 | | SI2 | | ¿En qué trabaja usted? | |

7.
Si está jubilado, ¿cuánto tiempo hace quejubiló?
8.
Sus ingresos mensuales son de:

9. ¿Se ha cambiado usted de domicilio en el último tiempo?
No | | SI | | ¿Cuánto tiempo hace que se cambió? | |

10.
¿Cuántos añoslleva viviendo en su actual barrio?

11.
¿Vive usted en casa1 o departamento2 ?

12. El vivir en un determinado tipo de vivienda puede condicionar el quepodamos relacionarnos más o menos con la gente. ¿Cree usted que el vivir en la vivienda en que vive, le permite tener contacto con la gente?
Mucho1 | | Bastante2 | | Regular3 | | Poco4| | Ninguno5 | |

13. Durante la semana pasada, ¿con qué frecuencia conversó con sus vecinos?
Nunca 1 | | Casi nunca2 | | Algunas veces3 | | A menudo4 | | Muy amenudo5 | |

14. ¿Tiene usted hijos?
SI1 | | | NO2 | | |

15. ¿Vive usted solo o acompañado?
SI1 | | | NO2 | |

16. ¿Cuántas personas viven en su...