CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE CASOS DE EVENTOS ADVERSOS PARA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA HDSRZ

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN RAFAEL E.S.E.
ZARZAL - VALLE

CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE CASOS DE EVENTOS
ADVERSOS PARA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA (MME)

2012

ÍNDICE GENERAL DEL CUESTIONARIO MODULAR PARA LA REVISIÓN DE
CASOS DE EVENTOS ADVERSOS PARA MME
(Ver instrucciones para el diligenciamiento)
Instrucciones:
1. Complete íntegramente el Módulo 1.
Instrumento deTamizaje.
2. Complete íntegramente el Módulo 2.
Identificación del prestador de servicios, Identificación del caso, Información de
aseguramiento, Datos relacionados con el diagnóstico, la intervención y el manejo.
3. Complete el Módulo 3.
Análisis de MME.
4. Módulo 4 solo si es preciso.
Descripción del Suceso.
Complete los módulos a continuación si hay Evento adverso.
5. Módulo 5.
Impacto delEvento Adverso.
6. Módulo 6.
Causalidad del Evento Adverso.
7. Módulo 7.
Factores Contributivos (Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras)
8. Módulo 8.
Organización y Cultura (Fallas latentes)
9. Módulo 9.
Acciones inseguras
10. Por favor marque con "x" y escriba las respuestas de forma legible.
11. Una vez completado el formulario, devuélvalo al coordinador del equipoinvestigador.
12. El análisis determina la posibilidad de presentación de varios incidentes o Eventos
Adversos por paciente, caso en el cual se diligenciara el Módulo 1 una sola vez.

MODULO 1: INSTRUMENTO DE TAMIZAJE
Identificación del prestador:
Nombre y apellidos de la paciente:
Identificación de la paciente:

TAMIZAJE PARA EVENTOS ADVERSOS EN MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
CRITERIOSGENERALES

SI

Traumatismo, accidente o caída durante la hospitalización.
Reacción medicamentosa adversa durante la hospitalización, o como causa de la misma.
Fiebre mayor de 38,3 ºC el día antes del alta hospitalaria.
Traslado no programado de la unidad de hospitalización general a otra de cuidados intensivos o
intermedio.
Traslado no programado a otro hospital de igual o mayor nivel deatención.
Cualquier tipo de infección nosocomial.
Daño o complicación asociada a utilización de hemoderivados terapéuticos, dispositivos o
reactivos.
CRITERIOS PERINATALES

SI

Muerte perinatal
Neonato entre 2500 y 4000 g en unidad de cuidados intensivos neonatal por más de 48 horas
CRITERIOS ESPECÍFICOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA
Criterios
Relacionados
con Signos y
Síntomas deEnfermedad
Especifica

Eclampsia

Presencia de una o más convulsiones generalizadas
Estado de coma
Presencia de una o más convulsiones generalizadas y estado
de coma
Encefalopatía hipertensiva con hiperperfusión
Edema vasogeno
Daño endotelial

Choque
séptico

Hipotensión inducida por sepsis (disminución de la presión
sistólica por debajo de 90 mmHg o presión arterial media menor
de 60mmHg)

Choque
Taquicardia
hipovolemico
Alteración de la conciencia
Ausencia de pulsos periféricos secundario a sangrado
Criterios
Relacionados
con Falla o
Disfunción
Orgánica

Cardiaca

Paro cardiaco
Edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos

Vascular

Ausencia de pulsos periféricos
Hipotensión por 30 minutos o mas asociada a choque séptico o

SI

de cualquieretiología
Hipovolemia secundaria a hemorragia (presión arterial < 90
mmHg, presión arterial media < 60 mmHg, disminución de la
presión arterial sistólica por debajo de 40 mmHg, índice
cardiaco > 3,5 L /min.m2, llenado capilar disminuido >2
segundos)
Renal

Incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas
Elevación de la creatinina serica por encima de 1,2 mg/dl
Oliguria que noresponde al reemplazo de líquidos y a
diuréticos endovenosos
Trastorno del equilibrio acido básico y electrolitos

Hepática

Ictericia en piel y escleras, con o sin hepatomegalia.
Transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y
ALT mayor de 70 UI/L
Bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH .600 UI/L

Metabólica

Cetoacidosis diabética
Crisis tiroidea
Hiperlactacidemia >1 mmol/L...