Cuestionario Mujeres Embarazadas

CUESTIONARIO DE SALUD DE WIC
MUJERES EMBARAZADAS
WIC HEALTH QUESTIONNAIRE - Pregnant Woman
Fecha:__________________ _______________________________________________________ Nombre de la mujer________________________ Fecha de nacimiento _______________________ Fecha probable del parto Marque con un círculo Sí o No 1. ¿Ha estado embarazada antes? (No: pase a la pregunta #2; Sí: conteste losiguiente): ......... ¿Cuántas veces ha estado embarazada (incluyendo esta vez)?___________________________ Fecha de su último parto, malparto o aborto: ________________________________________ ¿Cuántosniños tiene?__________________________________________________________ 2. Antes de embarazarse esta vez, ¿cuánto pesaba? 3. ¿Está recibiendo atención prenatal de un médico o en una clínica?....................................... ¿En qué mes de su embarazo empezó a recibir atención prenatal?_____________________ Nombre del médico/Clínica: ____________________________________________________ 4. En los3 meses anteriores a su embarazo, ¿cuántos cigarrillos fumaba por día? ____________cigarrillos o ____________cajetilla(s) ¿Ahora, cuántos cigarrillos fuma al día? ___________cigarrillos o__________cajetilla(s) ¿Dejó de fumar desde que se embarazó? ....................................................................................... ¿Alguien más viviendo en la casa fuma dentro de la casa?............................................................ 5. ¿Tiene o ha tenido algún amigo o familiar con problemas de alcohol o drogas? ................... 6. En los 3 meses anteriores a su embarazo,¿con qué frecuencia bebía cerveza, vino, licores fuertes, o bebidas alcohólicas combinadas? Días por semana  1-2 veces al mes  Nunca Cuando lo hacía, ¿cuántas copas se tomaba? (Marque uno) 1 2 3 4 56 7 8 o más ¿Ahora, con qué frecuencia toma cerveza, vino, o bebidas alcohólicas combinadas? Días por semana  1-2 veces al mes  Nunca Cuando lo hace, ¿cuántas copas se toma? (Marque uno) 1 2 3 4...