CUESTIONARIO NDS 2015 FISICO xica
Páginas: 3 (595 palabras)
Publicado: 12 de septiembre de 2015
HISTORIA CLÍNICA
Instrucciones:
Al contestar este cuestionario o historia clínica tendremos la información necesaria para poder realizar adecuadamente su programa de asistenciapersonalizada.
Procure ser lo mas detallado y exacto posible, cuanta mejor información tengamos mejor serán los resultados obtenidos.
Toda la información obtenida es estrictamente confidencial, figura dentro denuestros archivos privados.
Esta información no es utilizable bajo ninguna forma o formato por ningún individuo o entidad, para usos distintos a los estipulados en su plan de asistenciapersonalizada.
Sus datos están protegidos por la Ley de Protección de Datos vigente.
1. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos:
Domicilio:
Correo electrónico:
Facebook:
Teléfono:
Celular:
Edad:
Estado civil:Ocupación: Describa de forma eficiente el tipo de trabajo desarrollado asi como los horarios de entrada y salida al mismo.
¿Toma algún medicamento prescrito por su médico?, en caso de ser surespuesta afirmativa mencionar cuál es y la razón de usarlo.
¿Por parte de sus padres y hermanos hay algún antecedente de las siguientes enfermedades? Por favor marque con una X en el cuadrocorrespondiente en caso de ser afirmativo. Con esta información podremos ayudar prevenir algunas enfermedades por medio de la dieta y suplementación.
¿Fumas?
¿Bebes?
¿Algún tipo dealergia?
Horarios de sueño: Se acuesta:
Se levanta:
¿Tipo de sueño?: especifique si es continuo o se despierta, cuantas veces, si le cuesta conciliarlo denuevo…etc.etc.
¿Ha tenido alguna lesión en músculos o articulaciones, cuenta proceso y estado actual?
¿Ha usado algún medicamento para aumentar masa muscular o perder grasa, como esteroides, hormonas,…mencione marcas, tiempo de uso, cantidades y efectos logrados tras su empleo?
¿Qué objetivos tiene dentro de este programa?:
1. REGISTRO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso:...
HISTORIA CLÍNICA
Instrucciones:
Al contestar este cuestionario o historia clínica tendremos la información necesaria para poder realizar adecuadamente su programa de asistenciapersonalizada.
Procure ser lo mas detallado y exacto posible, cuanta mejor información tengamos mejor serán los resultados obtenidos.
Toda la información obtenida es estrictamente confidencial, figura dentro denuestros archivos privados.
Esta información no es utilizable bajo ninguna forma o formato por ningún individuo o entidad, para usos distintos a los estipulados en su plan de asistenciapersonalizada.
Sus datos están protegidos por la Ley de Protección de Datos vigente.
1. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos:
Domicilio:
Correo electrónico:
Facebook:
Teléfono:
Celular:
Edad:
Estado civil:Ocupación: Describa de forma eficiente el tipo de trabajo desarrollado asi como los horarios de entrada y salida al mismo.
¿Toma algún medicamento prescrito por su médico?, en caso de ser surespuesta afirmativa mencionar cuál es y la razón de usarlo.
¿Por parte de sus padres y hermanos hay algún antecedente de las siguientes enfermedades? Por favor marque con una X en el cuadrocorrespondiente en caso de ser afirmativo. Con esta información podremos ayudar prevenir algunas enfermedades por medio de la dieta y suplementación.
¿Fumas?
¿Bebes?
¿Algún tipo dealergia?
Horarios de sueño: Se acuesta:
Se levanta:
¿Tipo de sueño?: especifique si es continuo o se despierta, cuantas veces, si le cuesta conciliarlo denuevo…etc.etc.
¿Ha tenido alguna lesión en músculos o articulaciones, cuenta proceso y estado actual?
¿Ha usado algún medicamento para aumentar masa muscular o perder grasa, como esteroides, hormonas,…mencione marcas, tiempo de uso, cantidades y efectos logrados tras su empleo?
¿Qué objetivos tiene dentro de este programa?:
1. REGISTRO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso:...
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