Cuestionario para Adolescentes Embarazadas
Páginas: 2 (458 palabras)
Publicado: 5 de diciembre de 2015
Cuestionario para Adolescentes Embarazadas
P.1
Fecha:
MM
/
DD
/
YYYY P.2
Lugar de residencia.
Pueblo, ciudad o comunidad.
P.3
Edad actual *
Especificar años y meses de nacida. Ejm.: 18 años y 6 meses
P.4
Provienes de unhogar de... *
Padres casados
Padres en unión libres
Madre soltera
Adopción
Otros:
P.5
¿A qué edad quedaste embarazada? *
Especificar la edad exacta: años y meses.Ejm. 17 años y 10 meses
P.6
¿Cuál trimestre del embarazo estás cursando actualmente? *
Primero (1 a 3 meses)
Segundo (4 a 6 meses)
Tercero (7 a 9 meses)
P.7
¿Recibisteeducación sexual en la escuela o colegio? *
Si
No
P.8
Religión
Católica
Evangélica
Cristiana Libre
Otros:
P.9
¿Te hablaron de sexo en tu casa y de los riesgos delembarazo? *
Si
No
P.10
Antes de tu embarazo ¿tenías conocimiento acerca de las enfermedades venéreas y del SIDA? *
Si
No
P.11
Actualmente ¿estás con el padre del bebé? * Si
No
Otros:
P.12
¿Dónde te atenderán el parto? *
Institución pública
Institución privada
Otros:
P.13
¿Alguna vez fuiste abusada? *
Físicamente Sexualmente
No
P.14
¿Eres soltera? S
Si
No
Otros:
P.15
Cuando saliste embarazada, ¿fuiste rechazada por tus... *
padres?
hermanos?
otro familiar?
amigos?
P.16
¿Te expulsaron del colegio o de la escuela? *
Si
No
P.17
¿En algún momento rechazaste este embarazo? *
Si
No
P.18
El responsable de tu embarazo¿rechazó la paternidad? * Si
No
P.19
¿A qué edad iniciaste las relaciones sexuales? *
12 a 14 años
15 a 17 años
18 años o más
Otros:
P.20
¿Quedaste embarazada en tu primera relación...
P.1
Fecha:
MM
/
DD
/
YYYY P.2
Lugar de residencia.
Pueblo, ciudad o comunidad.
P.3
Edad actual *
Especificar años y meses de nacida. Ejm.: 18 años y 6 meses
P.4
Provienes de unhogar de... *
Padres casados
Padres en unión libres
Madre soltera
Adopción
Otros:
P.5
¿A qué edad quedaste embarazada? *
Especificar la edad exacta: años y meses.Ejm. 17 años y 10 meses
P.6
¿Cuál trimestre del embarazo estás cursando actualmente? *
Primero (1 a 3 meses)
Segundo (4 a 6 meses)
Tercero (7 a 9 meses)
P.7
¿Recibisteeducación sexual en la escuela o colegio? *
Si
No
P.8
Religión
Católica
Evangélica
Cristiana Libre
Otros:
P.9
¿Te hablaron de sexo en tu casa y de los riesgos delembarazo? *
Si
No
P.10
Antes de tu embarazo ¿tenías conocimiento acerca de las enfermedades venéreas y del SIDA? *
Si
No
P.11
Actualmente ¿estás con el padre del bebé? * Si
No
Otros:
P.12
¿Dónde te atenderán el parto? *
Institución pública
Institución privada
Otros:
P.13
¿Alguna vez fuiste abusada? *
Físicamente Sexualmente
No
P.14
¿Eres soltera? S
Si
No
Otros:
P.15
Cuando saliste embarazada, ¿fuiste rechazada por tus... *
padres?
hermanos?
otro familiar?
amigos?
P.16
¿Te expulsaron del colegio o de la escuela? *
Si
No
P.17
¿En algún momento rechazaste este embarazo? *
Si
No
P.18
El responsable de tu embarazo¿rechazó la paternidad? * Si
No
P.19
¿A qué edad iniciaste las relaciones sexuales? *
12 a 14 años
15 a 17 años
18 años o más
Otros:
P.20
¿Quedaste embarazada en tu primera relación...
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