Cuestionario para donadores de sangre

Cuestionario para donadores de sangre.
Fecha: _____________

Apellidos: Aguilar Pérez ___________________ sexo: femenino___________
Nombre: Valeria_______________________ edad: _________________
Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________ domicilio: ______________________________________________ barrio: ________________
Localidad:___________________ municipio: _______________ estado: ________________
Código postal: ______________ teléfono: _______________ ocupación: ____________
Nacionalidad: ______________ dona para el paciente: __________________
¿Cuántas veces ha donado sangre en los últimos 2 años? _______________________

Examen físico
Peso:________ estatura:__________ temperatura:_____________
Tensiónarterial:_____________ frecuencia cardiaca:_______________
Frecuencia respiratoria:________________ hemoglobina:____________
Recuento de plaquetas:______________ hematocrito:____________
Medico:________________________ tipo de donador:_____________________

Condicione generales:
Gozar de buen estado de salud.
Tener entre 18 y 65 años de edad. Teniendo en cuenta que desde los16 años se puede donar sangre con la autorización de los padres o tutores, y que la edad límite superior está dada por el estado físico individual, por lo que si u es mayor de 65 años y tiene deseos de ser donante, puede concurrir a su médico de cabecera y solicitarle un certificado de autorización para realizar una donación de sangre.
Pesar más de 50 kilos.
Tener valores de presión arterial dentrode los límites que se consideran adecuados.
No presentar fiebre o haber padecido alguna enfermedad en los últimos 7 días.
Es recomendable haber descansado por lo menos 6 horas la noche anterior a la donación.
Es conveniente tomar el desayuno habitual, el almuerzo o la cena completos dependiendo de la hora en que done sangre.
Impedimentos para donar sangre
Enfermedades cardíacas (dolor en elpecho, infarto, etc.), pulmonares, asma bronquial, tuberculosis activa, hipertensión arterial no controlada.
Haber padecido accidente cerebrovascular.
Anemia, trastornos de la coagulación o cáncer.
Enfermedades renales, diabetes en tratamiento con insulina, úlcera gastroduodenal en actividad.
Manifestaciones clínicas que puedan estar asociadas con sida a saber: 
- pérdida de peso inexplicable.
- fiebrede más de 10 días de evolución.
- agrandamiento ganglionar
Impedimentos para donar por 72 horas
Procedimientos odontológicos (extracción, tratamiento de conducto, limpieza dentaria).
Infecciones, vómitos, diarrea y/o fiebre. 
Impedimentos para donantes mujeres
Durante el embarazo.
Hasta cumplir 8 semanas después del parto.
12 meses luego de cesárea o aborto seguido de legrado.
Impedimentos paradonar por 12 meses
Endoscopías, laparoscopías, cateterismos o tratamiento quirúrgico.
Haber recibido transfusiones.
Tatuajes, perforaciones de la piel en alguna parte del cuerpo o acupuntura.
Trabajadores de la salud que hubieran sufrido accidentes laborales (punciones, salpicaduras, etc.).
Convivencia con personas que tuvieron hepatitis.
Vacuna antirrábica.
Enfermedades de transmisión sexual:sífilis, gonorrea.
Varones que tengan o hayan tenido relaciones entre hombres.
Mujeres que tengan o hayan tenido pareja sexual hombre que tiene también sexo con hombres.
Haber mantenido relaciones sexuales ocasionales o tener conocimiento de que su pareja las tiene, aun con protección.
Relaciones sexuales con adictos o ex adictos a drogas ilegales intravenosas.
Tener o haber tenido sexo por dinero.Relaciones sexuales con personas que tengan o hayan tenido sexo por dinero.
Relaciones sexuales con personas con sida o con prueba positiva para sida, hepatitis o htlv.
Relaciones sexuales con personas que reciban transfusiones, pacientes con hemofilia o en plan de diálisis.
Haber estado encarcelado o detenido por más de 72 hs.
Impedimentos definitivos
Haber tenido hepatitis después de los 10 años...