Cuestionario Sobre Estilos De Vida

Cuestionario sobre estilos de vida y salud
Dirigido a los trabajadores y trabajadoras

Adaptado de la Guía CERSSO. América Central y República Dominicana. 2003
Su opinión acerca de lascondiciones en las que desarrolla su trabajo y la situación de su salud es importante para promover un lugar de trabajo saludable. Por favor, responda a las siguientes preguntas.

1. Nombre:_____________________________________________________


2. En cuanto al puesto de trabajo:


2.1. Puesto de trabajo u operación que realiza:__________________________________________________________________

2. Función que realiza:______________________________________________
.
2.3. Horas de trabajo semanal: _________________________________________

2.4. Tiempo que trabaja en estepuesto (en meses): ________________________

2.5. Tiempo que trabaja en esta empresa (en meses):_______________________

3. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )

4. Edad:_________ años.

5.¿Cuántos años estudió? __________ Sabe leer ( ) Sabe escribir ( )

6. ¿Cuántos días de trabajo perdió en los últimos 12 meses debido a las siguientes causas?
Por enfermedad común: ______ díasPor accidentes de trabajo: ______ días
Por enfermedad de trabajo: ______ días

7. En los últimos 12 meses, ¿usted ha padecido o le han diagnosticado alguno de los siguientes problemas de salud?
•Vías respiratorias superiores ( )
• Asma ( )
• Bronquitis ( )
• Alergias ( )
• Problemas mentales ( )
• Problemas cardíacos ( )
• Diabetes ( )
• Cáncer ( )
• Otros:(especifique) _________

8. Mencione qué enfermedad o enfermedades padecía o le habían diagnosticado antes de entrar a trabajar en esta empresa:
a) ___________________ b) __________________ c)__________________

9. Antecedentes familiares

• Alguien en su familia ha padecido de:
- Enfermedades respiratorias ( )
- Asma ( )
- Bronquitis ( )
- Problemas cardiacos ( )
-...