Cuestionario Srq

Páginas: 2 (414 palabras) Publicado: 25 de julio de 2012
CUESTIONARIO DE SINTOMAS SRQ


|Participante: |Fecha: |
|Edad:|Sexo: |Estado Civil: |Nro. Hijos: |
|Dirección:|Teléfono: |

Instrucciones:
Para cada pregunta deberá marcar sólo una equis (X) si su respuesta es SI o NO.|Preguntas |Sí |No |
|¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?| | |
|¿Tiene mal apetito?| | |
|¿Duerme mal? || |
|¿Se asusta con facilidad? | | |
|¿Sufre de temblor demanos? | | |
|¿Se siente nervioso, tenso o aburrido?| | |
|¿Sufre de mala digestión?| | |
|¿No puede pensar con claridad? | | |
|¿Se...
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