Cuestionario TC




UNIDAD IMÁGENES INTEGRAMEDICA

Estimado Paciente
Ud. se efectuará una Tomografía Computada o Scanner, con medio de contraste.
Por su seguridad y como parte de nuestras normas técnicas,necesitamos nos entregue información y antecedentes clínicos para un mejor diagnóstico

Nombre del paciente_________________________________________________ RUT_____________________
Edad___________F.deNac._________________Peso_____________Teléfono____________________________

1. Marque con una X si padece alguna de estas patologías:
____ Diabetes o insulinoresistencia. Toma algún medicamento para esto,cuál? ________________________
____ Hipertensión arterial, ¿Toma medicamentos para la hipertensión? _______________________________
____ Asma
____ Alergia a algún medicamento y/o alimentos. Acuál?_________________________________________
____ Alergia ambiental y/o cutáneas A qué? _________________
____ Lupus eritematoso sistémico
____ Miastenia Gravis
____ Mieloma múltiple
____ Hiper óHipotiroidismo ¿Utiliza algún medicamento? ________________________________________
____ Insuficiencia renal
____ Monorreno (posee sólo 1 riñón)
____ Insuficiencia cardiaca

2. ¿Le han realizado antes unScanner CON CONTRASTE? NO___SI___ Si su respuesta es SI, ¿Presentó algún problema? NO___ SI___ ¿cuáles?_____________________________________________________________________________

3. ¿Ha sido operado?NO ___SI ___¿Qué cirugías le realizaron y cuando fueron realizadas?:_________________________

4. ¿Toma algún medicamento habitual aparte de los que ya se consultaron? NO___ SI ___¿Cuáles?____________________________________________________________________________

5. ¿Ha sido sometido a: Quimioterapiay/o Radioterapia NO___ SI____ ¿Cuándo?____________________________________________

6. ¿Tieneposibilidad de estar embarazada? NO___ SI___ Semanas de embarazo_______________

7. ¿Trajo exámenes radiológicos anteriores (radiografía, Ecotomografía, Scanner, resonancia magnética)?
NO___...