Cuestionario

Dr. D……………………………………………………..
Nº colegiado………………………………………….

CUESTIONARIO DE SALUD

Fecha: ……………………………………….
Nombre:……………………………………
Fechanacimiento:………………………………………..…Sexo:….…………..Talla:…………………………Peso……………..
En las siguientes preguntas marque si o no a la opción correcta. Estas respuestas son confidenciales.

1) ¿Está usted bien desalud?...............................................................................................................SI NO
2) ¿Durante el último año ha habido algún cambio en su estado de saludgeneral?............................................................................................................................................SI NO

3) Mi última revisión médica fue en…………………………………………………………………………………………

4) ¿Se encuentra actualmente bajo los cuidados de algúnmédico?...................................................SI NO
5) ¿Ha tenido usted alguna enfermedad importante o ha sufrido alguna intervenciónquirúrgica?.......................................................................................................................................SI NO
6) ¿Ha sido usted hospitalizado o tenido alguna enfermedad grave en los últimos 5años?................................................................................................................................................SI NO

a) Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál fue elproblema?

7) ¿Tiene o ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades o trastornos?.....................................SI NO
b) Enfermedad de las válvulascardiacas…………………………………………………………………………….…….SI NO
c) Lesiones congénitas de corazón…………………………………………………………………………………………….SI NO
d) Enfermedades cardiovasculares (problemas de corazón, ataques al corazón, insuficiencia coronaria, oclusióncoronaria, arteriosclerosis, crisis, soplos)………………………………………………………………..SI NO
e)...