CUESTIONARIO

CUESTIONARIO
A) ANTECEDENTES GENERALES DE IDENTIFICACIÓN (10 CONSULTAS)

1. sexo :

Femenino:………………
Masculino:…………….

entre 15 y 24

entre 25 y 34entre 35 y 44

entre 45 y 54

entre 55 y 64

65 y más

2. Edad







3. Tipo de discapacidad y grado según su carnet de discapacidad

discapacidad
marcar
tipodiscapacidad
marcar grado
discapacidad
visual

%
auditiva

%
física

%






4. El origen de su discapacidad es:
congénita ( al nacer)

adquirida por enfermedad

adquirida poraccidente

se desconoce




5. Nivel de estudio

ninguno

educación especial

enseñanza básica completa

enseñanza básica incompleta

enseñanza mediacompleta

enseñanza media incompleta

enseñanza universitaria incompleta

enseñanza universitaria completa

enseñanza técnica completa

enseñanza técnica incompleta6. situación laboral actual:
trabajando

dueña/o de casa

estudiando

jubilado/a

otros





7. ¿cuál es su estado civilactual?
soltero/a sin hijos

soltero/a con hijos

casado/a sin hijos

casado/a con hijos

separado/a

divorciado (a)

viudo/a8. con quién vive?
solo

con padres

con hermanos (as)

con tíos (as)

con primos (as)

con esposo (a)

con pololo (a)9. recibe pensión asistencial
Si

Cuanto?
$
No



10. recibe otro tipo de ingresos mensuales:

entre $10.000 y $30.000

entre $31.000 y $59.000

entre $60.000 y $ 99.000$100.000 y más


11. pertenece usted a alguna organización deportiva?

si pertenezco actualmente

antes pertenecía ahora no

nunca ha pertenecido

no me interesa pertenecer...