cuestionario

CAP

CUESTIONARIO

Autores: José Luis Galve y Carlos L. Ayala

DE

ANTECEDENTES PERSONALES

3 Nombre del/de la alumno/a:
3 Curso y grupo:

3 Edad:
3 Centro:

3 Nombre del/de la evaluador/a:

3 Fecha:

DATOS PERSONALES
$

Fecha de nacimiento:

DATOS FAMILIARES
$

Domicilio familiar (calle o plaza):

$

Localidad:

$

Teléfono de contacto:

$

Otrasdirecciones o teléfonos de interés:

DATOS DE LA EVALUACIÓN
$

Evaluación requerida por:

$

Motivo de la evaluación:

$ Edad actual:

DATOS FAMILIARES

ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre

Edad

Tipo de trabajo o
profesión

Nivel de estudios

Padre
Madre
Hermano 11
Hermano 21
Hermano 31
Hermano 41
Otros familiares

EDUCACIÓN Y RELACIONES FAMILIARES

$

En su opinión lasrelaciones entre los diferentes miembros de la familia se pueden considerar:
Rodear según proceda, utilizando el siguiente código:
MB = Muy Buenas B = Buenas

N = Normales

D = Deficitarias

Según el padre

MM = Muy malas

Según la madre

Según el alumno/a

Relación entre el padre y la madre

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relación entre el padre y el niño/a

MB B N DMM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relación entre la madre y el niño/a

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relación entre el niño/a y su hermano/a 11

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relación entre el niño/a y su hermano/a 21

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Otros

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM$

)Quién se ha responsabilizado principalmente de la crianza y educación del niño/a?:
Casi siempre la madre

El padre y la madre por igual

Casi siempre el padre

Los abuelos (durante los horarios laborales)

Otras personas (explicar quiénes y por qué)

$

Grado de acuerdo de los padres en la manera de educar a este/a hijo/a:
Muy alto

Alto

Bajo (ligeros desacuerdos)
$$

Normal (aceptable)
Muy bajo (grandes desacuerdos)

En general, consideran que la educación aportada a su hijo/a se puede considerar:
Punitiva e hiperexigente

Sobreprotectora-proteccionista

Inhibicionista y tolerante

Asertiva (comprensiva y firme)

En su opinión, con sus ingresos actuales, ustedes viven:
Con serios problemas
Ajustadamente

Con algunas dificultades
Concierto desahogo

$

)Ha presentado algún tipo de problemas de conducta este/a hijo/a?:
En caso afirmativo, descríbase a continuación.

SÍ

NO

$

)Ha existido alguna situación concreta en la familia que, en su opinión, haya podido afectar a la
educación o al comportamiento de su hijo/a?:
SÍ
NO
Para facilitar el posible recuerdo, le voy a indicar posibles acontecimientos que hayanpodido darse en
sus relaciones familiares. (En cada caso, expliquen cuándo sucedió y cómo creen que influyó):
La separación o divorcio de los padres
El nacimiento de algún hermano/a
Los cambios de colegio
La muerte de algún familiar o persona muy querida por el niño/a
Algún accidente de algún familiar o persona muy querida por el niño/a
Alguna enfermedad grave del niño/a
Alguna enfermedadgrave de alguno de los padres
La muerte de alguno de los padres
El cambio de domicilio familiar
La pérdida de trabajo de su padre
Otros:

DATOS DEL DESARROLLO GENERAL
#

ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

EMBARAZO:
Normal, sin indicadores de interés
Con alteraciones. Presentó los siguientes datos de interés:

$ Enfermedades de la madre:

$ Accidentes (intoxicación, traumatismos...):

$Incidencias y transcurso general del embarazo:

$ Naturaleza, meses y duración de los trastornos que existieron, en su caso:

PARTO
A término
Prematuro (___ semanas)
Espontáneo
Inducido
Cefálico
Podálico
Gemelar
Cesárea (indicar causa)
Parto con anestesia antes de la expulsión (epidural)
$ Circunstancias destacables durante el parto:
-

Necesitó oxígeno el niño/a:
Necesitó oxígeno...