Cuestionario

“Guia para la elaboración y gestión de un programa de Salud y Seguridad en el Trabajo”
FUNDACERSSO / FORSSO / CANADA 2005

Ficha 2. Cuestionario dirigido a los y las trabajadoras56.
Su opiniónacerca de las condiciones en las que desarrolla su trabajo y la situación de su
salud es importante para promover un lugar de trabajo saludable. Por favor, responda las
siguientes preguntas.

A.DATOS GENERALES

1.

Nombre:

2.

En cuanto al puesto de trabajo

2.1. Puesto de trabajo u operación que realiza:
2.2. Función que realiza:
2.3. Horas de trabajo semanal:
2.1. Tiempo detrabajar en este puesto (en meses):
2.5. Tiempo de trabajar en esta empresa (en meses):
Masculino ( )

3.

Sexo:

4.

Edad:

5.

Femenino ( )

¿Cuántos años estudió?

años

Sabeleer ( )
6.

Sabe escribir ( )

¿Cuántos días de trabajo perdió en los últimos 12 meses debido a las siguientes
causas?

Por enfermedad común

días

Por accidentes de trabajo :

días

Porenfermedad del trabajo :
7.

:

días

En los últimos 12 meses, ¿Usted ha padecido o le han diagnosticado alguno de los
siguientes problemas de salud?
• vías respiratorias superiores ( )56

Amador R. y otros. ³Caja de Herramientas para Impulsar los Entornos Saludables de Trabajo ´ OPS/OMS. Nicaragua,
Washington, enero de2002.

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“Guia para la elaboración y gestión de unprograma de Salud y Seguridad en el Trabajo”
FUNDACERSSO / FORSSO / CANADA 2005

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8.

asma
()
bronquitis
()
alergias
()
problemas mentales ( )
problemas cardíacos ( )diabetes
()
cáncer
()
otros:
(especifique)

Mencione qué enfermedad o enfermedades padecía o le habían diagnosticado
antes de entrar a trabajar en esta empresa:
a)

9.

, b)

, c)Antecedentes familiares
• Alguien en su familia ha padecido de:

- enfermedades respiratorias ( )
- asma

()

- bronquitis

()

- problemas cardiacos

()

- diabetes

()

- cáncer...