Cuetionario Medico

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Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero InbursaSOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y SEVI
Unidad Solicitante __________________________ Clave del Agente _______________

Muy importante para los Solicitantes, debe leerse antes de llenarse “Se previene al solicitante que conforme a los artículos 8o. y 47o. de la Ley sobre el Contrato del Seguro debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación delriesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar la misma, en la inteligencia que la omisión o inexacta declaración de algún hecho podría originar la pérdida de derechos del Asegurado o su(s) Beneficiario(s) en su caso, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.”

Tipo de Persona R.F.C.: Sexo

Física Moral

Datos Generalesdel Contratante (Llenar sólo en caso de que sea diferente al Solicitante) Denominación o Razón Social / Apellido Paterno Materno Nombre(s)

CURP :
Fem. Masc.

Estado Civil

Soltero Casado

Divorciado Viudo

Separado Unión Libre

Fecha de Nacimiento / Fecha de Constitución
Día Mes Año

Lugar de Nacimiento:

Nacionalidad:

Ocupación / Profesión:

Información Adicional (Sólo paraPersonas Físicas) El Contratante desempeña o ha desempeñado Función Pública alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional, en el último año? Actividad o Giro del Negocio: Definir cargo: Si No No. de Identificación:

Identificación que presenta: Sólo para Personas Morales

Giro Mercantil, Actividad u Objeto Social :

Datos del Apoderado Legal Apellido Paterno Nacionalidad: Apellido MaternoIdentificación: No. de Identificación: Nombre(s)

Domicilio del Contratante en México (Si tiene residencia en México o mientras permanece en Territorio Nacional) Calle: Colonia / Fraccionamiento: Ciudad / Población: Lada Teléfono No.: Fax: Código Postal: Edificio: Delegación / Municipio: País: E-Mail / Página de Internet: No. exterior / No. interior

Entidad Federativa (Estado):

Domiciliodel Contratante en el Extranjero (Sólo para Extranjeros o Nacionales No Residentes en el País)

Ciudad / Población: Lada Teléfono No.: Fax:

Entidad Federativa (Estado):

País: E-Mail / Página de Internet: Personal Negocios

Razones por las que ha elegido celebrar un Contrato en Territorio Nacional:

MAYO 2006

Apellido Paterno R.F.C.: Sexo Fumador
Masc. Si No

Datos Generales delSolicitante Materno CURP : Peso Kgs. Nacionalidad: Estatura Estado Civil Mts.
Soltero Casado Divorciado Viudo

Nombre(s)

Separado Unión Libre
Día

Fecha de Nacimiento
Mes Año

F-1730-5

Fem.

Lugar de Nacimiento:

Ocupación / Profesión:

"LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTÁN REGISTRADOS ANTE LA COMISIÓN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS,DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 36, 36-A, 36-B Y 36-D DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS, BAJO REGISTRO NÚMERO DE FECHA ."

Información Adicional El Solicitante desempeña o ha desempeñado Función Pública alguna en el Extranjero o en Territorio Nacional, en el último año? Actividad o Giro del Negocio: Definir cargo: Si No No. de Identificación:Identificación que presenta:

Domicilio del Solicitante en México (Si tiene residencia en México o mientras permanece en Territorio Nacional) Calle: Colonia / Fraccionamiento: Ciudad / Población: Lada Teléfono No.: Fax: Código Postal: Edificio: Delegación / Municipio: País: E-Mail / Página de Internet: No. exterior / No. interior

Entidad Federativa (Estado):

Domicilio del Solicitante...