Cx Wrong Patient


Wrong-Site and Wrong-Patient Procedures
in the Universal Protocol Era
Analysis of a Prospective Database of Physician Self-reported Occurrences
Philip F. Stahel, MD; Allison L. Sabel, MD, PhD, MPH;Michael S. Victoroff, MD; Jeffrey Varnell, MD;
Alan Lembitz, MD; Dennis J. Boyle, MD; Ted J. Clarke, MD; Wade R. Smith, MD; Philip S. Mehler, MD
Resumen:
Este artículo habla sobre un estudio que serealizó del 1ero de enero de 2002 al 1ero de junio del 2008, reveló 119 lugar equivocado y 29 pacientes incorrectos. Después de una revisión individual de cada caso se descartaron 4 casos del total depacientes incorrectos, pues estaban mal clasificados, ya que en la actualidad es mas sencillo realizar demandas y levantar quejas que proceden como casos médico-legales hasta que se presenten pruebasdemostrando lo contrario, he aquí el claro ejemplo del porque se deben seguir los protocolos de manera sistematizada, no sólo para evitar errores si no para nuestra propia defensa en caso de que lollegáramos a necesitar.
Estos errores se cometen por falta de seguimiento del protocolo dentro del quirófano, pues hay deficiencias en cuanto a las pausas quirúrgicas, a la deficiencia de estudio delexpediente del paciente o ausencia de éste, así como realizar procedimientos en automático sin pensar, ni preguntar que se va a hacer o que se está haciendo, así como ausencia de la aclaración de dudaspor parte de los médicos, pues éstos muchas veces dan todo por hecho y obvian las cosas, cosa que no permite la retroalimentación del caso. Hay una carencia en la comunicación en el personal dequirófano, lo cual nos lleva a cometer errores sobre el paciente Wrong-patient o Wrong-place.
Los datos presentados en el art. ponen de manifiesto la persistencia de una alta frecuencia de cirugía "nuncaeventos." La adhesión estricta al Protocolo universal debe ser ampliado para especialidades no quirúrgicas para promover una filosofía de tolerancia cero para estos incidentes prevenibles.
Las...