DANIEL GARCIA

Instituto de Enfermería Linda Vista
Historia clínica:
Nombre: M.M.S.R. N° de afiliación: 242050 Sexo: Femenina fecha de nacimiento: 03-03-74 Edad: 35 años Edo. Civil: casada Escolaridad: medio superior Ocupación: ama de casa Domicilio actual: Tlatilco #208, col. Valles de Huinala, Apodaca; Nuevo León Dx medico: Embarazo gemelar + preeclampsia.
Talla: 1.60mts Peso actual: 95kg Temperaturaactual: 36° FC: 112x’ FR: 20x’ T/A: 148/100mmHg

Antecedentes Heredofamiliares:
No aplica
Antecedente patológico y no patológico:
Hipertensión arterial

Valoración por patrones:
1.- Percepción y mantenimiento de la salud:
Refiere tener una salud regular
Refiere no haber tenido traumatismos, ni quemaduras, ni intoxicaciones
Refiere haber estado hospital con anterioridad
Refiere haber recibidotransfusiones sanguíneas el 09-08-2008, sin ninguna reacción, tras intervención quirúrgica de: Mioma y quiste en ovario.
Refiere no haber tenido enfermedades propias de la infancia, y exposición a ETS
Refiere bañarse diario, lavarse los dientes 1 vez al día
Refiere no consumir alcohol, ni tabaco, ni consumir o administrarse drogas
Refiere hacerse chequeos médicos, seguir indicaciones medicas
Refiereno tener ningún problema para cuidarse así misma, ni problemas de movilidad, ni deficiencia sensoriales, ni barreras estructurales o económicos
Su aspecto general es de conformación integra y de constitución robusta y sin presencia de movimientos anormales.
2.- Nutricional Metabólico:
Peso habitual: 80kg Peso actual: 95kg Talla: 1.60mts.
Refiere haber aumentado de peso en los últimos 6mesesRefiere tener un apetito normal, come 4 veces al día, en pocas porciones
Refiere desayunar una taza de café con una pieza de pan, almorzar huevo con chorizo, frijoles refritos con tortillas de harina y refresco de cola, comida de carne o pollo, arroz y tortillas de maíz y refresco de cola, cena cereal o pan tostado, con leche o café.
Mucosa oral, encías, lengua, labios, dentadura son de buenaspecto, con presencia de nauseas y vomito.
Abdomen con forma abultada, sin presencia de masas y cicatrices.
Su color de piel es blanca, tiene poca hidratación, textura de la piel áspera, cuenta con turgencia, y su temperatura es templada, con vascularidad normal e integridad buena, en la uñas tiene buen retorno capilar, cuenta con poco vello y delgado.
La forma del cráneo es ovalada, tamaño mediano,el estado del cuero cabelludo es grasoso, buena implantación capilar, el pelo es de color rubio y lacio, no presenta lesiones en cabeza.

3.- Eliminación:
Refiere tener una eliminación intestinal de 3 veces al día con características de olor: normal, color: café, cantidad: moderada, consistencia: suave
Refiere tener una frecuencia urinaria de 4 veces al día y 1 ves por la noche, con característicasde olor: normal, color: amarillo transparente.

4.- Actividad y Ejercicio:
Refiere no hacer ejercicio.
Características cardiovasculares: FC: 112x’ FR: 20x’ T/A: 148/100mmHg
Sus cejas pobladas, bien distribuidas, simétricas, parpados permeables, pestañas largas. Esclerótica color blanca en ambos ojos, presenta reflejos pupilares.
La forma del cuello es cilíndrica y volumen corto son simétricos,en los movimientos de flexión, extensión y rotación, la paciente no muestra dolor, ni alteración, ganglios linfáticos no palpables, ganglios tiroides presentes.

5.- Sueño y Descanso:
Refiere dormir bien, con un lapso de 8hrs. Por las noches, con una siesta de 2hrs. Por las tardes y sentirse descansada.
Refiere no tener problemas para dormir o conciliar el sueño, ni para permanecer dormidaRefiere tener presencia de sueños y no tener cambios de humor o pesadillas

6.- Cognitivo Perceptivo:
Paciente orientada en tiempo, lugar, persona, no presenta ninguna deficiencia, utiliza anteojos, no utiliza aparato auditivo y tiene capacidad para escribir y leer, distingue sabores, no presenta dificultades de aprendizaje, ni de habla, expresa sus ideas y no existe confusión, es congruente en su...