DANIELA

EVOLUCIÓN MÉDICA - SERVICIO DE LACTANTES
Dr. Jorge Lozano Vasquez (MD. Pediatra)
Dr. Jose de la Cruz Moreno (Nefrologo Pediatra)
Dra. Valentina Herrera Garcia (Residente de Pediatría)
Dr. Alejandro Lozano (MD. General de Planta)
Daniela Lizarazo (MD. Interna)

Edad: 2 meses, 22 días.
Fecha de ingreso: 15/12/2015.
Días de estancia hospitalaria: 27 dìas.

Peso: 4145 gr. Talla: 56 cm

IMPRESIONESDIAGNÓSTICAS:
1. Síndrome de Down
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
2.1. Neumopatía aspirativa crónica secundaria
3. Sospecha de trastorno de la motilidad gástrica
4. Palatosquisis
4.1. Usuaria de placa obturadora con necesidad de recambio
5. Anemia normocítica normocrómica homoogénea (Hb. 11.1, MCV: 91.8, MCH: 30.2, RDW: 14)
6. Lactante menor eutrófica (Peso/Edad: P50, Talla/Edad:P50-P75)
7. Riesgo de desnutrición aguda.
8. EDA descartada

PROBLEMAS RESUELTOS:
7. Neumonía aspirativa sobreinfectada
8. Flebitis en dorso de pie derecho

GLUCOMETRÍAS:
(08/01): 76 - 83 mg/dl
(09/01): 82 mg/dl
(10/01): 72 mg/dl
(11/01): 71 mg/dl
(12/01): 82mg/dl

BALANCE HÍDRICO EN 12 HORAS:
L. Administrados: 225 cc
L. Eliminados: 260 cc (mixto) + P. Insensibles: 61,5 cc
Balance: - 96,5 cc
Gastourinario: 1,96 cc/kg/h

SUBJETIVO: Paciente en compañía de madre quien refiere pasa buena noche, refiere persistencia de rinorrea hialina. Niega tos, niega nuevos episodios de deposiciones liquidas fetidas, niega picos febriles, niega episodios de dificultad respiratoria, apnea o cianosis.



Objetivo
SV:
TA:81/47
FC:125
FR:26
SAT: 93
Tº: 36,4
Paciente alerta, reactiva, movimientos espontáneosactivos, sin signos de dificultad respiratoria, no palidez ni coloración moteada cutánea. Sin soporte de oxígeno.


Normocéfala (PC: 36.5 cm, PC/Edad: P50), facies down, pupilas de 3 mm reactivas a la luz, conjuntivas normocrómicas sin secreciones, escleras anictéricas, fosas nasales permeables con rinorrea hialina, otoscopia bilateral no secreciones a través del CAE, reflejo luminoso presente,membrana timpánica no abombada; mucosa oral hidratada, presencia de sonda orogástrica a gavaje, paladar hendido, presencia de prótesis palatina, sin lesiones, orofaringe no congestiva, no exudados. Cuello móvil, simétrico, no doloroso, no se palpan masas o adenomegalias.

Simetrico, expansible, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin tirajes. Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos.Simetrico, no distendido, ruidos intestinales presentes, blando depresible, no impresiona dolor a la palpacion, no se palpan masas ni visceromegalias

Femeninos normoconfigurados. Ano normoinserto normotonico sin lesiones.

Eutróficas, simétricas, móviles, presencia de cicatriz violácea hipertrófica en dorso de pie derecho, no secreciones, no signos inflamatorios; pulsos periféricos simétricospresentes normales en frecuencia e intensidad, llenado capilar de 1.5 seg.

Palidez mucocutanea leve en palmas.

Alerta, activa y reactiva, tono muscular normal, no signos de focalización o de irritación meníngea.


Lactante menor con síndrome de Down y enfermedad por reflujo gastroesofágico en manejo, además de neumopatía aspirativa crónica secundaria (comprobada radiológicamente) quien presentóneumonía aspirativa sobreinfectada la cual fue tratada con antibioticoterapia. Usuaria de placa obturadora la cual se encuentra pendiente de recambio ya que su tamaño actual no es proporcional al tamaño del paladar, impidiendo severamente la succión por lo que se hace necesario alimentación asistida con sonda orogastrica por gavaje. El día de ayer madre refiere deposiciones liquidas fetidas (2)sin otra sintomatologia, por lo que se inicio reposición con sales de rehidratación oral y se solicitó coproscópico pensando en enfermedad diarreica aguda, el cual salió normal. Actualmente, hemodinamicamente estable, afebril, tolerando gavaje, con adecuada evolución clínica, con deposiciones normales sin nuevos episodios de deposiciones líquidas y paraclínicos normales. Se considera continuar...