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MANUAL DE MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

INTRODUCCION
La HISTORIA CLINICA es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente. La historia clínica forma parte del quehacer médico, constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros que intervienen en la asistencia del paciente.
En la actualidad, lahistoria clínica continua siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. “La seguridad y confidencialidad de la información clínica” se considera que la información clínica es la relativa a la salud de una persona identificada o identificable. Esa información, tanto en papel como en soporte electrónico, forma parte de la historia clínica.
La historia clínica debe serúnica, integrada y acumulativa para cada paciente, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidadasistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.
La historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunosde los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente, además es el único documento válido para demostrar el tipo de atención que un usuario ha recibido, es fiel reflejo de la calidad de atención brindada por el profesional de la salud.
tener en cuenta para abordar la implementación de este tipo desistema.
Durante el proceso de atención al estudiante universitario en el Centro Médico Universitario, independientemente de quién la realice, se genera información que suele ser almacenada en un repositorio denominado historia clínica. Con frecuencia, dicha denominación se utiliza de forma intercambiable con diferentes términos tales como ficha clínica, registro médico, expediente clínico, expedientemédico o prontuario médico. Todos estos términos son utilizados para referirse al conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud yenfermedad de esa persona y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.




MARCO TEORICO

a) DEFINICIONES
a. La Historia Clínica: La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que deberá contener de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generados en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete un ouna paciente y en los que se recoge el estado de salud, la atención recibida y la evolución clínica de la persona.
b. Estado de salud: Se refiere a sus condiciones médicas (salud física y mental), sus experiencias en cuanto a reclamaciones, obtención de cuidados de salud, historia clínica, información genética, elegibilidad e incapacidad. además de la condición socio cultural, económica ymedioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
c. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
d. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el...