Datos Rolando

HISTORIA CLINICA
Datos Generales
Nombre: Rolando Mondragón Valladares (niega 2do nombre)
Edad: 72 Años Sexo: Masculino Raza: mestizo Nacionalidad: Hondureño
Estado Civil: Soltero Religión: Católico Ocupación: Albañil Retirado
Fecha y lugar de Nacimiento: 9 de Noviembre de 1941 / Tegucigalpa M.D.C
Dirección: Barrio Lempira, Calle taller Estima; frente a la Quebradacasa color Verde
Confiabilidad Confiable Historiador: Rafael Jiménez
Fecha de Historia: 18 de Noviembre de 2012

Síntoma Principal:
Disnea
Historia Actual de la Enfermedad
Paciente refiere disnea del esfuerzo de 2 años de evolución que por primera vez se presento cuando caminaba, se daba por altas horas de la tarde, que se ha incrementado progresivamente, se exacerbaba enpostura sedente y se atenuaba de cubito dorsal ó de cubito lateral derecho concomitado con mareos y nauseas los cuales afirma que eran antes o después de los alimentos de 3 episodios diarios, el paciente afirma que presento astenia la mayor parte del día que abarcaba desde la mañana hasta altas horas de la tarde, fue ingresado al hospital y le dieron medicamentos los cuales no recuerda, hace un añopresentó disnea paroxística nocturna, que se atenuaba en 20- 30 minutos después de despertarse en posición sedente, dos semanas atrás ingresa al TORAX disneico y presentando edema bilateral que inicio en los pies y que fue ascendiendo hasta las rodillas, con 3 episodios de vómitos al día, hace 4 días presento cefalea de inicio súbito de intensidad severa, que no se irradiaba, se estabilizo porla ingesta de medicamentos los cuales desconoce, hace 1 día presento disnea súbita, lo cual produjo un episodio de síncope, por 15minutos aproximadamente, al despertarse observo, un episodio cianótico en manos, piernas y cara, paciente refiere que esta siendo tratado con un diurético y cuatro medicamentos mas que no puede especificar con exactitud sus nombres, se ha realizado radiografía torácica,hemograma, general de orina y otras pruebas que desconoce.



Funciones Orgánicas Generales
FO
Antes
Durante
Relación
Apetito
3 veces
1 vez
Disminuido
Sed
5 vasos
2 vasos
Disminuido
Micción
3 veces
10 veces
Aumentado
Defecación
1 vez
1 vez
Igual
Sueño
8 horas
3 horas
Disminuido
Micción Aumentada por uso de diurético

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Personales no Patológicos
Pacienterefiere que sus padres no planificaron, asegura que su madre no mantuvo exposición a ningún tipo de sustancia como tabaco, alcohol, drogas, tóxicos y radiaciones, pero si leve exposición al tabaco ya que su padre fumaba cuando su madre estaba embarazada. Afirma que el embarazo duro 9 meses y no recuerda cuanto duro el parto, Nació en el Hospital San Felipe, de manera natural el cual fue atendido porun Ginecólogo y no hubo ninguna complicación en el parto. No recuerda cuando comenzó a gatear y cree que tanto a caminar como a hablar a los dos años de edad, no tuvo ninguna dificultad de cada una de ellas y un leve problema de aprendizaje el cual después mejoro progresivamente, no fue maltratado por ninguno de sus padres y nunca estuvo expuesto a sustancias toxicas; tiene 3 tiempos diarios decomida, en los cuales ingiere el mismo tipo de alimento frijoles, arroz, tortillas, huevos y café, niega ingesta de carnes, frutas y verduras adecuadamente, no ingiere tabaco, alcohol y drogas, vive en una casa de madera de 2 habitaciones con piso de cemento cuenta con todos los servicios sanitarios, sin mascotas, vive solo, no practica ningún deporte, no realiza actividad física, ingiere 5medicamentos diarios y no recuerda el nombre de cada uno de ellos, sus estudios culminaron hasta cuarto grado de primaria, con preferencia heterosexual, no practica la masturbación, tiene mas de 3 años sin compañeros sexuales, tiene 2 hijos y una hija, con los cuales no es muy apegado, no traba desde hace 3 años.
Antecedentes inmunitarios/alérgicos
Paciente refiere que completo su carnet de vacunación y...