DC

DC/TMD Formulario de Examen Fecha de aplicación (mm-dd-aa)

Paciente:________________________________________ Examinador:
1a. Localización de dolor: últimos 30 días (seleccione todas las queapliquen)
DOLOR DERECHO DOLOR IZQUIERDO NingunoTemporal Otros músculos m. Estructuras Ninguno Temporal Otros músculos m. Estructuras
MaseteroATM no mast. Masetero ATM nomast.
1b. Localización de dolor de cabeza: últimos 30 días (seleccione todas las que apliquen)
Ninguno Temporal Otros Ninguno Temporal Otros

2. Relación Incisal Diente de referenciaFDI #11 FDI #21 Otro
Horizontal Vertical DesDesviación Der Izq. N/A
Overjet incisal Si negativo mm Overbiteincisal Si negativo mm línea media mm

3. Patrón de apertura mandibular (Suplementario; seleccione todo lo que corresponda): Desviación no corregida (Deflexión)
Recto Desviacióncorregida Derecha Izquierda
4. Movimientos de apertura
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
Dolor Dolor Cefalea Dolor Dolor CefaleaFamiliar Familiar Familiar Familiar
Temporal Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Temporal Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ
Masetero Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Masetero Ⓝ ⓎⓃ Ⓨ
ATM Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ ATM Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ
Otro Musc.M. Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Otro Musc.M. Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ
No Mast. Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ No Mast. Ⓝ Ⓨ Ⓝ ⓎTemporal Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Temporal Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ
Masetero Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ Masetero Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ
ATM Ⓝ Ⓨ Ⓝ Ⓨ ATM Ⓝ Ⓨ Ⓝ...