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Páginas: 5 (1031 palabras)
Publicado: 13 de mayo de 2013
SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO
FECHA: 22-11-2012
RAMOS:
Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8,
10, 11, 12, 14, PH
Cachao, Estado Miranda. RIF. G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N0 48
Capital Suscrito y Pagado: 68.406.472.590,30
Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"
ACCIDENTES PERSONALES
La presente Solicitud deSeguro debe ser leída y llenada con letra de
molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un
mismo color (azul o negra) en forma legible
GASTOS FUNERARIOS
H.C.M
VIDA
TIPO DE INCLUSIÓN
INCLUSIÓN DE TITULAR
INCLUSIÓN DE FAMILIAR
MODIFICACIONES
DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA
RAZON SOCIAL:
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
NOMBRE DELREPRESENTANTE LEGAL:
G.D. HURDIS ROBERTO LEWELLYN HOLDER PEREZ
DIRECCION DE COBRO:
EDIFICIO SEDE DEL MINISTERIO DE LA DEFENSA. FUERTE TIUNA. EL VALLE CARACAS
ACTIVIDAD ECONOMICA, PROFESIONAL O INDUSTRIAL:
MILITAR
N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
G - 200000040
N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
V - 8867062
TELÉFONO (Indique Código de Área):
0212-2268314
INGRESO PROMEDIO ANUAL:
DATOS DEL ASEGURADO TITULARAPELLIDOS Y NOMBRES:
YAMILE JOSEFINA ZAVALA MONZALVE
ESTADO CIVIL:
S
C
V
N° C.I O PASAPORTE:
V
E
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
CARACAS 05-07-1979
12111164
DIRECCION DE HABITACIÓN:
ANTIMANO: MAMERA 1 SECTOR 4 VEREDA 3 CASA NRO 32
D
TELEFONO LOCAL:
Cod. Area 0212 No. 2143237
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:
MINISTERIO DE LA DEFENSA
TELEFONO OFICINA:PROFESION U OFICIO:
Cod. Area 0212 No. 6071413
ACEASORA
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO:
NUTRICIONISTA
ACTIVIDAD ECONOMICA:
MANTENIMIENTO
INGRESO PROMEDIO ANUAL:
2000
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA POLIZA
PARENTESCO
N° C.I O
PASAPORTE
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
SEXO
SELECCIONE EL RAMO
SERV.
H.C.M
FUNER
XX
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DE
IDENTIDAD
PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
% DE DISTRIBUCIÓN
DECLARACIÓN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)
ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUE
EMBARAZADA?
SI
¿USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE
CUANDO?
2315465487
EN CASO NEGATIVO,ESPECIFIQUE:
¿PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?
NO
¿GOZA DE BUENA SALUD?
SI
TIEMPO DE GESTACIÓN:
NO
SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)
ENFERMEDAD
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta, Varices,
Dolores en el Pecho, Palpitaciones
SI
NO
TRATAMIENTO
X
Aprobado por la Superintendencia de laActividad Aseguradora mediante Oficio No. 00011424 de fecha 06 de Diciembre de 2006
OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)
TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol
Alto.
Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático, Adenomas
Benignos en Mamas o similar.
X
X
Yo, el Asegurado Titular, declaro:
a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud quela información que suministro es verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la
validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.d. Renuncio expresamente a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos
para proporcionar al Asegurador, cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona
_____________________________________
FIRMA DEL PROPUESTO
ASEGURADO TITULAR
Huella Dactilar
Pulgar Derecho...
FECHA: 22-11-2012
RAMOS:
Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8,
10, 11, 12, 14, PH
Cachao, Estado Miranda. RIF. G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N0 48
Capital Suscrito y Pagado: 68.406.472.590,30
Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"
ACCIDENTES PERSONALES
La presente Solicitud deSeguro debe ser leída y llenada con letra de
molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un
mismo color (azul o negra) en forma legible
GASTOS FUNERARIOS
H.C.M
VIDA
TIPO DE INCLUSIÓN
INCLUSIÓN DE TITULAR
INCLUSIÓN DE FAMILIAR
MODIFICACIONES
DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA
RAZON SOCIAL:
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
NOMBRE DELREPRESENTANTE LEGAL:
G.D. HURDIS ROBERTO LEWELLYN HOLDER PEREZ
DIRECCION DE COBRO:
EDIFICIO SEDE DEL MINISTERIO DE LA DEFENSA. FUERTE TIUNA. EL VALLE CARACAS
ACTIVIDAD ECONOMICA, PROFESIONAL O INDUSTRIAL:
MILITAR
N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
G - 200000040
N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
V - 8867062
TELÉFONO (Indique Código de Área):
0212-2268314
INGRESO PROMEDIO ANUAL:
DATOS DEL ASEGURADO TITULARAPELLIDOS Y NOMBRES:
YAMILE JOSEFINA ZAVALA MONZALVE
ESTADO CIVIL:
S
C
V
N° C.I O PASAPORTE:
V
E
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
CARACAS 05-07-1979
12111164
DIRECCION DE HABITACIÓN:
ANTIMANO: MAMERA 1 SECTOR 4 VEREDA 3 CASA NRO 32
D
TELEFONO LOCAL:
Cod. Area 0212 No. 2143237
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:
MINISTERIO DE LA DEFENSA
TELEFONO OFICINA:PROFESION U OFICIO:
Cod. Area 0212 No. 6071413
ACEASORA
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO:
NUTRICIONISTA
ACTIVIDAD ECONOMICA:
MANTENIMIENTO
INGRESO PROMEDIO ANUAL:
2000
DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA POLIZA
PARENTESCO
N° C.I O
PASAPORTE
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
SEXO
SELECCIONE EL RAMO
SERV.
H.C.M
FUNER
XX
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)
APELLIDOS Y NOMBRES
CEDULA DE
IDENTIDAD
PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
% DE DISTRIBUCIÓN
DECLARACIÓN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)
ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUE
EMBARAZADA?
SI
¿USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE
CUANDO?
2315465487
EN CASO NEGATIVO,ESPECIFIQUE:
¿PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?
NO
¿GOZA DE BUENA SALUD?
SI
TIEMPO DE GESTACIÓN:
NO
SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)
ENFERMEDAD
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta, Varices,
Dolores en el Pecho, Palpitaciones
SI
NO
TRATAMIENTO
X
Aprobado por la Superintendencia de laActividad Aseguradora mediante Oficio No. 00011424 de fecha 06 de Diciembre de 2006
OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)
TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol
Alto.
Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático, Adenomas
Benignos en Mamas o similar.
X
X
Yo, el Asegurado Titular, declaro:
a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud quela información que suministro es verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la
validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.d. Renuncio expresamente a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos
para proporcionar al Asegurador, cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona
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FIRMA DEL PROPUESTO
ASEGURADO TITULAR
Huella Dactilar
Pulgar Derecho...
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