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Póliza Nro. 01 - 33-100679
Certificado

Cuadro Póliza - Recibo de Prima
SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL COLECTIVO

6892175

Fecha

14 | 03 | 2013

Página

1

de

2

Datos del Tomador y Asegurado
Tomador

Cédula / R.I.F.
J - 308401870
Cédula / R.I.F.
V - 6.892.175

SERVICIOS LOGISTICOS C.P.A. C.A.

Asegurado
NAVAS RIOS HECTOR ANIBAL

Dirección del Tomador
S/URB.,AV.SOUBLETTE URB. MAIQUETIA CENTRO EMPRES ARIAL, MIRAMAR, PISO 03, LOCAL 03

Estado

Ciudad

Zona Postal
LA GUAIRA

VARGAS

Teléfono
0212 - 2430171

1160

Dirección de Cobro
VILLA HEROICA, CALLE 1, URB VILLA HEROICA, QTA 24 6, PB

Estado

Ciudad
MIRANDA

Zona Postal
GUATIRE

Teléfono
1221

Localidad

0212 - 3134319

Correo Electronico

Datos de la Póliza
Vigenciade la Póliza
Desde: 26/03/2013
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

12 m

Hasta:
26/03/2014
Canal de Venta

OFICINA PRINCIPAL

Moneda

ANUAL
BOLIVARES FUERTES
5484 CASTELLANOS BUSTOS MIRIAM MABELLY 100 %

Intermediario

PRODUCTOR

Asegurados
Apellidos y Nombres

Cédula

NAVAS RIOS HECTOR ANIBAL

V - 6892175

Titular

Fecha
Nacimiento

Sexo30/10/1962

Parentesco

Fecha
Inclusión

MASCULINO

Prima Anual

26/03/2009

20.292,00

Coberturas
Coberturas Contratadas

Deducible

Sumas Aseguradas

HOSPITALIZACION

Prima Anual

100.000,00

50,00

20.012,00

MEDIPHONE

0,00

140,00

SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS

0,00

140,00

Beneficiario en caso de fallecimiento del Asegurado Titular:

Cédula deIdentidad:
-

Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:
A - 018

ANEXO DE CERTIFICADO DE IDENTIFICACION DE ASEGURADOS

C - 02

*

ANEXO CONDICIONADO GENERAL SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL

A - 020

CLAUSULA DE EXCLUSIÓN POR RECONOCIMIENTO DE FECHA(AÑO 2000)

Notas Adicionales
Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene deuna fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de la legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como asuministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo
Recibo Nro.

Fecha de Emisión

1 - 5624310

Fecha de Cobro

26/03/2013

Referencia
0000002029-20

Forma de Pago

Vigencia del Recibo
Desde: 26/03/2013 12m Hasta: 26/03/2014 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F

20.292,00

Nro.

Bs.F

0,00

Tipo deMovimiento
RENOVACION

Total a Cobrar
Bs.F

20.292,00

Banco

Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Mildred Documet
Por Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador
Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros

Acta de Junta Directiva Nro. 09-752
Fecha: 14/10/2009

MERCANTIL SEGUROS, C.A. - Capitalsuscrito y pagado Bs.F. 17.033.082,00 - RIF: J-00090180-5. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20.02.1974, bajo el No.66 Tomo 7-A e inscrita en el La Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N°74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de
Venezuela N°74 Dirección: Av.Libertador con Av.Isaías "Látigo"Chávez, Edif.Seguros Mercantil, Piso 6, Oficina Principal, Chacao, Z.P.1060, Caracas - Venezuela. Telf.(0212)276.2000 Fax:(0212)276.2001, Apartado 61.618 (del Este) Z.P.1060, Direc.Cable "Censeca", Telex 24119. Dirección Internet www.segurosmercantil.com

000004

000001

PRODUCTOR

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