De Angeles
Páginas: 2 (438 palabras)
Publicado: 28 de septiembre de 2011
Favor de llenar una solicitud por cada titular, cotitular tercero autorizado
El Contratante y/o Asegurado deberá llenar todas las preguntas que en adelante se formulan, a menos de que en ella seespecifique lo contrario:
Datos del Asegurado y/o Beneficiario:
Nombre: MACARIO
__________________BECERRA FRANCO__________________
apellido paterno apellido maternonombre(s)
Domicilio particular: _______________________FIDEL VELZAQUEZ_____________________________________
_________________________2314 JARDINES DEL COUNTRY
Callenúmero interior número exterior Colonia
____________________________________________________________
________________________________GUADALAJARA_____________
código postaldelegación o municipio ciudad o población entidad federativa
Fecha de nacimiento: __06061983_____ ______MEXICANA___ _______ Nacionalidad: ___________________________________________día mes año
Teléfono(s) en que se pueda localizar: ____________________________________________________________
_______
Correo electrónico: _____________________________No cuento con Correo
Identificación: Sí No
(vigente, con fotografía)
Comprobante de domicilio Sí No
(si es que la identificación proporcionada no señala su domicilio)Profesión: ________________________________ Ocupación: _________________________________________________
incluya grado de estudios actividad a la que se dedica
Nombre de laEmpresa en la que Labora: ____________________________________________________________
____
¿Desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional?Sí No
¿Ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresa estatal o funcionario o miembro...
El Contratante y/o Asegurado deberá llenar todas las preguntas que en adelante se formulan, a menos de que en ella seespecifique lo contrario:
Datos del Asegurado y/o Beneficiario:
Nombre: MACARIO
__________________BECERRA FRANCO__________________
apellido paterno apellido maternonombre(s)
Domicilio particular: _______________________FIDEL VELZAQUEZ_____________________________________
_________________________2314 JARDINES DEL COUNTRY
Callenúmero interior número exterior Colonia
____________________________________________________________
________________________________GUADALAJARA_____________
código postaldelegación o municipio ciudad o población entidad federativa
Fecha de nacimiento: __06061983_____ ______MEXICANA___ _______ Nacionalidad: ___________________________________________día mes año
Teléfono(s) en que se pueda localizar: ____________________________________________________________
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Correo electrónico: _____________________________No cuento con Correo
Identificación: Sí No
(vigente, con fotografía)
Comprobante de domicilio Sí No
(si es que la identificación proporcionada no señala su domicilio)Profesión: ________________________________ Ocupación: _________________________________________________
incluya grado de estudios actividad a la que se dedica
Nombre de laEmpresa en la que Labora: ____________________________________________________________
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¿Desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional?Sí No
¿Ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresa estatal o funcionario o miembro...
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