De Todo

FORMA: 14-100

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS
DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO

NUMERO DE EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA

APELLIDOS YNOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL

CEDULA DE IDENTIDAD Nº

TELEFONO

DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES

E

FECHA DE INGRESO
DIA

MES

V

CEDULA DE IDENTIDAD Nº

FECHA DERETIRO

AÑO

DIA

MES

AÑO

SALARIOS DEVENGADOS
AÑOS
MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

TOTALES
OBSERVACIONES:DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE

CARGO QUE OCUPA

FIRMA Y SELLO

LUGARFECHA
DIA

MES

AÑO

C.I. Nº:
DOS/06.2004

Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIONSON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gov.ve

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
“CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS”
Forma: 14-100
DATOS DE LA EMPRESA:
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DELPATRONO: Anote la razón social de la empresa o el nombre
del patrono.
NUMERO DE EMPRESA: Coloque el número que le es asignado a la empresa por el IVSS.
DIRECCION DE LA EMPRESA: Escriba en forma clara yprecisa, la dirección exacta de la empresa.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL: Anote los apellidos y nombres completos
del patrono o representante legal.
CEDULA DE IDENTIDAD Nº:Indique el número de cédula de identidad del patrono o representante legal.
TELEFONO: Coloque el número telefónico que posee el patrono o representante legal.
DATOS DEL TRABAJADOR:
APELLIDOS Y...